пятница, 4 апреля 2008 г.

Новые книги на кафедре неврологии

На кафедре неврологии Вы можете приобрести за 150 рублей новое учебное пособие О.А. Морозовой и Д.А.Шарова "Основы топической диагностики заболеваний нервной ситсемы", которое в компактном и доступном виде раскрывает все сложности топической диагностики заболеваний нерной системы.

вторник, 4 марта 2008 г.

Методы исследования в неврологии

Электромиография (ЭМГ). Методика исследования нервно-мышечной системы путем регистрации спонтанных электрических потенциалов мышц называется классической электромиографией; методика одновременного стимулирования нерва и регистрации электрической активности мышцы — стимуляционной ЭМГ; методика стимуляции нерва и мышцы и регистрации электрической активнос­ти с нерва и мышцы — стимуляционной электронейромиографией.
Нервно-мышечная система — комплекс скелетных мышц и сегментарно-периферических образований нервной системы (мотонейроны и периферические двигательные волокна). Функциональной единицей нервно-мышечной системы является двигательная единица, состоящая из одного мотонейрона, его аксона и иннервируемых им мышечных волокон (экстрафузальных). Мышечные волокна, от­носящиеся к территории одной двигательной единицы, функциони­руют как единое целое по принципу "все или ничего".
В норме в состоянии покоя никакая электрическая активность от мышцы не отводится.
При волевом и рефлекторном активировании мышцы появляет­ся электрическая активность, нарастающая по мере увеличения силы сокращения. При регистрации игольчатым электродом ЭМГ вклю­чает следующие элементы.
1. Потенциалы двигательных единиц. Основной вид потенциа­лов при произвольном сокращении в норме. Чаще бывают двух- и трехфазные, около 5% — полифазные. Средняя длительность 3—6 мс, амплитуда 300—2000 мкВ. По мере нарастания силы сокращения отдельные потенциалы двигательной единицы формируют интерфе­ренционную ЭМГ.
2. Потенциалы фибрилляции. Это электрическая активность оди­ночного (или нескольких) мышечного волокна, не вызванная нервным импульсом и возникающая повторно. В норме их почти нет. Потенци­алы фибрилляции—типичный признак денервации мышцы. Средняя длительность 1—2 мс, амплитуда 50—100 мкВ. По сравнению с нор­мой при денервации мышцы потенциалы фибрилляции имеют более регулярный ритм. Возникают через 15—21 день после перерыва нерва, провоцируются механическим раздражением или согреванием мышцы. Отсутствие фибрилляции спустя 3 недели от момента пора­жения периферического нерва исключает наличие полной денервации.
3. Позитивные острые вjлны, или спайки. Указывают на грубую денервацию мышцы и дегенерацию мышечных волокон. Средняя дли­тельность 2—15 мс, амплитуда 100—4000 мкВ. Провоцируются меха­ническим раздражением мышцы. В большинстве случаев сопровож­даются фибрилляциями. Самостоятельно встречаются при миотонии.
4. Фасцикулярные потенциалы. Схожи с потенциалами действия двигательной единицы, но появляются в полностью расслабленной мышце с частотой 5—20 кол./с, амплитудой 100—300 мкВ и более. Характерны для заболеваний, связанных с поражением передних рогов, однако встречаются и при других заболеваниях.
5. Усиленная инсерционная активность (активность введения) — залп потенциалов вследствие механического раздражения мышечных волокон иглой. У здоровых длительность — до 300 мс. При первич­ных мышечных заболеваниях, заболеваниях периферической нервной системы длительность инсерционной активности возрастает.
6. Миотоническая и псевдомиотоническая активность. Миотоническая активность — высокочастотная активность (20—300 Гц), появляющаяся после введения иглы или перкуссии мышцы. Появля­ется не раньше 100 мс после провокации и длится от 2 до 40 с и более. Регистрируется при миотонии, парамиотонии. Псевдомиотоничес­кая активность — также высокочастотная активность, но отличаю­щаяся малой длительностью и стабильной частотой потенциалов действия.
При игольчатом отведении с возрастанием сокращения мышцы регистрируются следующие типы электромиограмм.
Первый тип—отдельных потенциалов действия— возникает при слабом сокращении и характеризуется хорошо разграниченными потенциалами действия одной или нескольких двигательных единиц. Каждая двигательная единица генерирует потенциал действия с час­тотой от 4 до 12 кол./с.
Второй тип — интермедиарный—возникает при среднем сокра­щении мышцы. Частота импульсов отдельной двигательной едини­цы увеличивается. Увеличивается число функционирующих двига­тельных единиц. Нулевая линия в записи остается еще видимой. При­надлежность потенциала действия к данной двигательной единице установить трудно.
Третий тип — интерференционный — возникает при сильном сокращении, приближающемся к максимальному, частота потенци­ала действия увеличивается настолько сильно, что они наслаивают­ся друг на друга и уже невозможно определить их принадлежность к данной двигательной единице. Нулевая линия исчезает.
При использовании накожных электродов в норме при активи­ровании мышцы сразу же регистрируется интерференционный тип ЭМГ как результат сложения колебаний потенциала многих двига­тельных единиц. Выделяют 4 типа поверхностей ЭМГ.
Первый тип — интерференционная ЭМГ — высокочастотная (50—100 кол./с) полиморфная активность, возникающая при произвольном сокращении мышцы или при напряжении других мышц. Этот тип характерен для здоровой мышцы. Интерференционная ЭМГ сниженной амплитуды наблюдается при первичных мышечных по­ражениях, а также при аксональном поражении. Визуально по по­верхностной ЭМГ дифференциация невритического и первичного мышечного поражения невозможна из-за отсутствия данных о час­тоте колебаний.
Второй тип — уреженная ЭМГ — редкие (до 20—40 кол./с) от­четливые по ритму колебания потенциалов мышцы в виде "частокола", а также спонтанные потенциалы фасцикуляций, регистри­руемые в состоянии покоя. Этот тип ЭМГ характерен для пораже­ния передних рогов спинного мозга. В зависимости от частоты и постоянства ритма выделяют подтипы: Пб — колебания с часто­той 20—40 в секунду высокой амплитуды (3—5 мВ), наблюдающи­еся при относительно менее грубом поражении. Эти колебания со­ответствуют гигантским потенциалам двигательной единицы, ре­гистрируемым при игольчатой ЭМГ; На — очень редкие (5—15 в секунду) колебания со сниженной амплитудой (50—150 мкВ), отно­сительно постоянные по ритму, регистрирующиеся при более гру­бом поражении. Этот тип соответствует поражению большинства нейронов передних рогов и уменьшению числа функционирующих мышечных волокон.
Третий тип — высокие по амплитуде в состоянии покоя и при тоническом напряжении мышц ритмически повторяющиеся "залпы" частых колебаний (частотой 4—10 кол./с, длительность 80—100 мс). Этот тип поверхностной ЭМГ характерен для различного рода суп-распинальных расстройств двигательной системы.
Четвертый тип —- полное биоэлектрическое молчание в покое, при тоническом напряжении или попытке к произвольному сокра­щению. Характеризует полный паралич мышцы как при полной ат­рофии мышечных волокон, так и при блоке проведения по перифе­рическому нейрону.
Активирование мышцы посредством электрической стимуляции нерва или мышцы позволяет изучать показатели биоэлектрической активности нервов и мышц.
1. Параметры вызванных потенциалов мышц и нервов (М-ответ, Н-рефлекс, Р-ответ).
М-ответ — суммарный синхронный разряд двигательной едини­цы мышцы на раздражение двигательных волокон нерва. При пора­жении нерва или мышцы, как правили, наблюдается выраженное повышение порога М-ответа.
Н-рефлекс — моносинаптический рефлекторный ответ, вызыва­емый раздражением чувствительных волокон с распространением возбуждения к спинному мозгу, синаптическим переключением на мотонейрон и распространением возбуждения по двигательным во­локнам. Амплитуда Н-рефлекса соответствует количеству возбуж­денных мотонейронов.
Р-ответ — результат антидромного возбуждения спинальных мотонейронов при супрамаксимальном раздражении двигательных волокон нерва (получен для лучевого, локтевого, глубокого мало­берцового и большеберцового нервов). Латентный период р-ответа включает время распространения возбуждения до мотонейрона по проксимальному участку нерва, задержку на генерацию потенциала действия мотонейрона и время распространения от мотонейрона до мышцы. Используя латентный период Р-ответа, можно вычислить скорость проведения возбуждения по самым проксимальным участ­кам нерва.
2. Число функционирующих двигательных единиц. При порого­вом раздражении М-ответ отражает активность минимального ко­личества двигательных единиц, при супрамаксимальном раздраже­нии — ответ всех двигательных единиц. Таким образом,
n = Amax/Amin
где п — число ДЕ в мышце; Аmax — М-ответ максимальный; Аmin — М-ответ минимальный.
3 . Скорость проведения импульсов по двигательным (СПИ Л и чувствительным (СПИафф) волокнам. Определение СПИ по дви­гательным или чувствительным волокнам нерва основан на сопо­ставлении латентных периодов вызванных ответов при раздраже­нии двух точек нерва, находящихся на расстоянии друг от друга.
4. Коэффициенты (мотосенсорный, проксимально-дистальный, краниокаудальный, асимметрии, и др.).
К э/а = СПИэфф / СПИафф х 100%.
где Кэ/а — мотосенсорный коэффициент;
СПИэфф — скорость проведения возбуждения по двигательным окнам;
СПИафф— скорость проведения возбуждения по чувствительным

К пр./диет = СПИпр./ СПИдист х 100%.
где Кп /дист — проксимально-дистальный коэффициент;
СПИпр. — скорость проведения возбуждения в проксимальном участке нерва,
СПИдист.— скорость проведения возбуждения в дистальном уча­стке нерва.

Ккр.к = СПИсред./СПИбб. х 100%
где Ккр. к. — краниокаудальный коэффициент,
СПИ сред — скорость проведения возбуждения по срединному нерву,
СПИбб — скорость проведения возбуждения по большеберцовому нерву.

Кас. = (СПИmax – СПИmin)/СПИmin х 100%.

где Кас.— коэффициент асимметрии;
СПИ max — большая скорость проведения возбуждения;СПИmin — меньшая скорость проведения возбуждения..

При переднероговичных поражениях биоэлектрическую активность нервно-мышечной системы характеризуют следующие признаки:
— наличие потенциалов фасцикуляций, иногда и фибрилляций, в покое при отведении игольчатыми электродами
— второй тип ЭМГ при отведении поверхностными электрода­ми или разрежения ЭМГ при игольчатом отведении при произволь­ном мышечном сокращении;
— наличие нормальных СПИэфф и СПИафф;
— значительное повышение амплитуды потенциала действия нерва;
— выраженное снижение максимальной амплитуды М-ответа;
— выраженное падение числа функционирующих двигательных единиц;
— увеличение длительности потенциалов двигательных единиц более 12 мс;
— увеличение амплитуды потенциалов двигательных единиц. При поражении корешков, сплетений и нервов биоэлектричес­кую активность нервно-мышечной системы характеризуют:
— спонтанная активность (фибрилляций, фасцикуляций, поло­жительные денервационные потенциалы);
— интермедиарный тип ЭМГ при максимальном мышечном со­кращении (характерный признак частичной денервации);
— снижение СПИэфф и СПИафф •
— уменьшение амплитуды потенциала действия нерва;
— уменьшение амплитуды М-ответа.
При этом диагностическим критерием неврального поражения является сочетанное снижение СПИэфф и СПИафф по нерву и амплитуд неврального и мышечного вызванных потенциалов более чем на 20%.
Дифференциально-диагностическим отличием переднерогового процесса от неврального является диссоциированное снижение макси­мальной амплитуды М-ответа и падение числа двигательных единиц при нормальных (или повышенных) скоростях проведения импульсов и амплитуд невральных вызванных потенциалов.
При первичном мышечном поражении биоэлектрическая актив­ность нервно-мышечной системы характеризуется:
— низкоамплитудной поверхностной интерференционной ЭМГ при умеренном или даже слабом мышечном сокращении;
— укорочением длительности потенциалов действия двигатель­ных единиц более чем на 20%;
— увеличением числа полифазных потенциалов;
— снижением амплитуды потенциалов действия двигательных единиц;
— снижением максимальной амплитуды М-ответа;
—уменьшением числа двигательных единиц при повышении ам­плитуды минимального М-ответа и близких к норме скорости про­ведения импульса и амплитуд невральных вызванных потенциалов.
Спонтанная активность для миопатий не характерна.
Таким образом, дифференциально-диагностическими признака­ми электронейромиографии для разграничения спинального, невраль­ного и мышечного поражения являются величины скорости проведе­ния импульса (СПИ) и амплитуды невральных потенциалов действия:
— при первичном мышечном поражении эти показатели нор­мальны;
— при невральном — снижение амплитуд невральных вызван­ных потенциалов сочетается с замедлением скорости проведения импульса по нерву;
— при переднероговом процессе скорости проведения импульса нормальны, амплитуды невральных вызванных потенциалов резко возрастают, достигая гигантской величины.
Ультразвуковые методы исследования
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ)
— метод ультразвукового исследо­вания анатомических взаимоотношений мозговых структур на ос­нове эхолокации. Метод основан на свойстве ультразвука отражаться на границах сред с различным акустическим сопротивлением.
Распространяющийся по определенным направлениям (передняя, средняя, задняя трассы и др.) ультразвук отражается от различных сред и регистрируется на экране осциллографа.
Эхоэнцефалограмма содержит: начальный комплекс (эхо-сиг­налы от мягких тканей головы и костей черепа), сигналы от раз­личных внутримозговых структур и конечный комплекс (эхо-сиг­налы от внутренней поверхности костей черепа и мягких тканей противоположной стороны). Практическое значение в диагности­ке объемных образований мозга (опухоль, абсцесс, гематома, кис­та и др.) имеет сигнал, отраженный от срединно расположенных структур мозга (прозрачная перегородка, III желудочек, эпифиз) — М-эхо (срединное эхо). Другие эхо-сигналы, отраженные от структур головного мозга, находящихся в траектории ультразву­кового луча на любом его участке; называются латеральными. Ко­личество латеральных сигналов в норме одинаково справа и слева, их расположение симметрично. Ближе к конечному комплексу оп­ределяется эхо височного рога, используемое для оценки степени выраженности гидроцефалии.
Регистрация М-эха от прозрачной перегородки осуществляется при размещении датчика у латерального края надбровных дуг (передняя трасса). У взрослых сигнал от прозрачной перегородки непостоянен.
Наиболее устойчивое М-эхо от эпифиза регистрируется при рас­положении датчика на ушной вертикали в 5—6 см выше наружного слухового прохода или в точках, лежащих кзади от этого пункта на 0,5—1,5 см. М-эхо характеризуется:
— узким пиком без завала фронтов, расщеплений и засечек;
—резко выраженными изменениями амплитуды при незначитель­ных перемещениях датчика;
— устойчивостью при изменениях угла наклона датчика;
— относительно малой линейной протяженностью;
— малым разбросом при многократных измерениях;
— доминантным характером по отношению к сигналам от дру­гих структур.
М-эхо от III желудочка регистрируется при расположении дат­чика на том же уровне, но кпереди от ушной вертикали. Сигнал ха­рактеризуется:
— широким пиком с завалами фронтов и различными степенями расщепления на вершине;
— незначительным нарастанием и спадом амплитуды при линей­ных перемещениях датчика;
— не резко выраженным доминантным характером по отноше­нию к сигналам от других структур;
— при небольших линейных и угловых перемещениях датчика
— перемещениями переднего фронта;
— при многократных измерениях — большим разбросом изме­ряемых величин.
Ширина III желудочка взрослого человека составляет 4,0 мм.
Наиболее информативным диагностическим критерием являет­ся смещение М-эха. Оно измеряется по формуле
D (м м ) = (L1 – L2)/2
где D (мм) — отклонение М-эха от срединной плоскости, опреде­ляемой трансмиссионным методом;
L1 — большее расстояние до М-эха;
L2 — меньшее расстояние до М-эха;
В норме М-эхо расположено по средней линии, отклонение его от средней линии более чем на 2 — 3 мм (при датчике 1 ,65 мГц) указы­вает на наличие объемного процесса в полости черепа.
Кроме смещения М-эха, эхоэнцефалография позволяет выявить межполушарную асимметрию в количестве латеральных сигналов, расположении различных отделов желудочковой системы, получить эхо-сигналы от инородных тел, кист, кальцификатов и др.
Для оценки степени гидроцефалии вычисляют индекс мозгового плаща, который определяется по формуле
К-эхо — М-эхо
К-эхо — эхо височного рога

Индекс выше 2,1 — 2,2 указывает на внутреннюю гидроцефалию.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — метод ультразвуко­вого исследования кровотока по магистральным сосудам головы и мозга, позволяющий неинвазивно выявить локализацию окклюзи-рующего поражения магистральных артерий головы и мозга, диаг­ностировать артерио-венозные мальформации, выявить наличие ангиоспазма, оценить функциональное состояние коллатерального кровообращения.
Ультразвуковая допплерография основана на эффекте Допплера — изменении частоты отраженного от движущихся объектов (эритроцитов) сигнала на величину, пропорциональную скорости их движения. При пересечении эритроцитами ультразвукового луча возникает отраженный сигнал, содержащий целый набор частот — допплеровский спектр. Распределение частот в спектре меняется в течение сердечного цикла. В систолу профиль скоростей кровото­ка уплощается и максимум частотного спектра смещается в сторо­ну высоких частот, а ширина спектра уменьшается.
Этим обусловлено формирование "спектрального окна". В диа­столу распределение частот более равномерное. Огибающая допплерограммы за сердечный цикл имеет форму пульсограммы.
Существует два режима излучения ультразвукового сигнала: непре­рывный и импульсный. Непрерывный режим позволяет измерять боль­шие скорости кровотока и на больших глубинах, имеет лучшее соотно­шение сигнал/шум. Импульсный режим дает возможность определить глубину залегания сосуда, изучить профиль скорости потока, вычис­лить истинные размеры сосуда и объемную скорость кровотока.
Методика исследования заключается в локации в определенных анатомических проекциях магистральных сосудов посредством уль­тразвуковых датчиков с различной частотой излучения (2,4, 8 мГц). При исследовании внечерепных артерий используются приемы экст­ракраниальной допплеографии, при исследовании внутричерепных артерий — приемы транскраниальной допплерографии.
Для сосудов эластического типа (аорта, подключичная артерия и периферические сосуды) допплерограмма максимально прибли­жена к изолинии, характеризуется быстрым подъемом, острой вер­шиной, менее быстрым снижением и постсистолическим забросом.
Особенностью допплерограммы кровотока в артериях мышеч­ного типа (сонные, позвоночные и их внутричерепные ветви) являет­ся то, что ни в одну из фаз сердечного цикла она не достигает нуля.
Кррвоток в артериях можно оценить по качественным (аудиови­зуальным) и количественным характеристикам.
К качественным показателям относятся:
— форма допплерограммы — нормальная, демпфированная, ре­дуцированная, двунаправленная, венозного типа и др.;
— распределение частот в спектре — степень заполнения спект­рального окна, перераспределение спектральной мощности с доми­нированием в высокочастотной и (или) низкочастотной области, появление дополнительных ультразвуковых сигналов;
— направление кровотока — антероградное, ретроградное, дву­направленное, двуфазное;
— звуковые характеристики допплеровского сигнала — высо­кий, гладкий, грубый, вибрирующий, хриплый и др.
К основным количественным показателям относятся измеряемые параметры допплерограммы и рассчитываемые индексы:
— систолическая частота максимальная (Pm);
—диастолическая частота максимальная (Fd);
—диастолическая частота конечная (Dk);
— частота средняя за сердечный цикл (Fа);
— частота средняя за систолу (Fs);
—индекс циркуляторного сопротивления — RI (индекс Пурцелота)
R1=(А-Dк)/А ,
(увеличение индекса свидетельствует о возрастании периферичес­кого сопротивления кровотоку дистальнее места измерения — сте­ноз, ангилоспазм, тромбоз, а его уменьшение — о снижении — артерио-венозная мальформация);
— систоло-диастолическое отношение — индекс Стьюарта (А/Dк) (отражает упругоэластические свойства артерий и достоверно изменяется с возрастом);
— индекс пульсации — Р1 (индекс Гослинга)
Р1=(А-Dm)/Fа
(отражает упругоэластические свойства артерий и достоверно снижается с возрастом);
— индекс спектрального расширения — SBI
SBI = (А-Fs)/А
(отражает степень заполнения спектрального окна и характери­зует структуру артериального потока; при изменениях стенки арте­рий и возникновении турбулентности потока в спектре возрастает мощность низких частот и, следовательно, уменьшается площадь спектрального окна);
— показатель степени стеноза пораженного сегмента (STI% — индекс Арбелли)
STI%=0,9( 1-Fs/А)* 100
(достоверно отражает степень сужения артерии, превышающего 30%);
— показатель цереброваскулярной реактивности (CVR) — раз­ность систолических максимальных (минимальных, средних) частот, измеренных при нагрузках химической природы (СО2, О2), отнесен­ная к исходному уровню (А0):
CVR (%) = А(С02)- А(02) / A0 х 100
(показатель позволяет судить о выраженности адаптационных реакций и степени компенсационных возможностей системы мозго­вого кровообращения);
— коэффициент асимметрии (КА) — характеризует степень раз­личия допплеровских сигналов с симметричных участков одноимен­ных артерий

КА(%) = (X – Y)/Y х 100
где X — наибольшее значение сигнала;
Y — наименьшее значение сигнала;
В норме допустимая величина асимметрии не превышает в сред­нем 15—20%.
Диагностика поражений брахиоцефальных артерий основывается на совокупности локальных признаков, изменениях гемодинамики в пре- и постстенотической зонах и оценки состояния коллатерально­го кровообращения при тест-нагрузках.
Признаки локального стеноза и нарушения кровотока в иссле­дуемой артерии выявляются при аудио-визуальном и спектральном анализе сигнала с престенотического, стенотического и постстено-тического участков артерии.
Изменения кровотока в престенотической зоне проявляются при стенозе свыше 50% и характеризуются: снижением скорости, нарас­танием Периферического сопротивления, возникновением турбулен­тности c появлением низкочастотного шума.
В делаете стеноза имеет место повышение систолической ско­рости кровотока пропорционально степени стеноза, нарастание пе­риферического сопротивления, турбулентности потока и появление высокочастотного "свистящего" и (или) низкочастотного "грубо­го" шума.
В постстенотической зоне падают скорость кровотока и перифе­рическое сопротивление, сохраняется турбулентность потока. Сиг­нал характеризуется низкочастотным шумом.
Исследование коллатерального кровообращения при стенозах или окклюзиях магистральных артерий головы и мозга осуществля­ется посредством оценки кровообращения через анастомозы (боль­шого артериального круга, системы периорбитального анастомоза) при проведении компрессионных проб.
Окончательный вывод о характере и степени нарушения крово­обращения может быть сделан только с учетом данных о кровотоке в месте поражения, изменениях гемодинамики в бассейне соответ­ствующей артерии и состоянии коллатерального кровообращения.
Допплерографическая диагностика ангиоспазма церебральных артерий, возникающего при субарахнодиальном кровоизлиянии, инсульте, мигрени и других заболеваниях, возможна при транскра­ниальной допплерографии. Основным допплерографическим призна­ком ангиоспазма является высокая линейная скорость кровотока. В зависимости от увеличения Скорости кровотока выделяют три сте­пени тяжести церебрального ангиоспазма:
— легкая степень — до 120 см/с;
— средняя степень — до 200 см/с;
— тяжелая степень — свыше 200 см/с.
Увеличение линейной скорости кровотока до 350 см/с и выше приводит к остановке кровообращения в сосудах мозга.
Допплерографическая диагностика артериовенозной мальформации — врожденной аномалии развития эмбриональной сосудис­той сети, при которой артериальная кровь из "питающей" артерии сбрасывается непосредственно в венозное русло, базируется на сле­дующих признаках:
— высокой скорости кровотока в "питающей" артерии;
— низком индексе пульсации в "питающей" артерии;
— выраженной асимметрии индекса пульсации;
— повышении скорости кровотока в соименных с "питающей" артерией экстракраниальных сосудах;
— низком показателе СVR в "питающей" артерии при химичес­ких тест-нагрузках.
При малых артериовенозных мальформациях (диаметром менее 2 см) характеристики кровотока в "питающих" артериях находятся в пре­делах нормальных колебаний, поэтому Допплерографическая диаг­ностика этих мальформаций крайне затруднена.
В случаях умеренного стеноза интракраниальных артерий, ангиоспазма и артериовенозной мальформации наблюдаемые одно­типные изменения характеристик кровотока создают определен­ные трудности в дифференциальной диагностике этих патологи­ческих состояний. Однако по совокупности признаков можно до­стоверно установить характер патологии методом допплерографии (табл. ).
Точность диагностики при использовании всего комплекса допплерографических признаков составляет от 85 до 93%.
Таким образом, ультразвуковая допплерография является объек­тивным, высокоинформативным, безвредным, неинвазивным мето­дом исследования церебрального кровотока.
Исследование cпинномозговой жидкости
Спинномозговую жидкость (ликвор) получают с помощью пояс­ничной пункции конечной цистерны, пункции большой цистерны и боковых желудочков мозга. Наиболее распространена поясничная пункция конечной цистерны, осуществляемая в положении больного лежа или сидя. Наиболее физиологично положение лежа на боку с со­гнутыми и приведенными к животу ногами, приведенной к груди го­ловой. Удобным местом пункции у взрослого являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. Место про­кола определяют, ориентируясь на место пересечения линии, соединя­ющей гребни подвздошных костей и позвоночника, соответствующее промежутку между остистыми отростками II—IV поясничных позвон­ков. Детям нельзя производить пункцию между II и III поясничными позвонками из-за более низкого расположения спинного мозга. Пояс­ничная пункция в положении больного сидя производится только при пневмоэнцефалографии, когда для поступления воздуха в подпаутинное пространство и желудочки мозга требуется вертикальное положе­ние туловища. Пункция проводится под местным обезболиванием (1— 2% раствор новокаина). Специальная игла с мандреном вводится стро­го по средней линии под остистым отростком III поясничного позвон­ка. На глубине от 4 до 7 см у взрослых (около 2 см у детей) ощущение провала свидетельствует о том, что игла проникла в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свиде­тельствует о правильном выполнении пункции.
После извлечения мандрена к игле присоединяется градуирован­ная трубка для измерения давления. Давление ликвора в норме при поясничной пункции в положении лежа равно 100—150 (у детей 45— 90) мм вод. ст., сидя — 200—260 мм вод. ст. На уровень давления оказывают влияние увеличение продукции ликвора и нарушение его оттока, увеличение мозга, вызванное объемными процессами, оте­ком, венозным застоем.
Диагностические пробы. В диагностике нарушения проходимос­ти подпаутинного пространства, главным образом спинного мозга, очень важны ликвородинамические пробы.
Проба Квекенштедта. После определения исходного давления ликвора умеренно сдавливаются яремные вены в течение 10 с. При этом в норме давление ликвора через 1—2 с начинает повышаться, иногда до 250 мм вод. ст. После прекращения сдавления вен шеи дав­ление ликвора возвращается к исходному уровню. При блоке лико-ворных путей (опухолью, грыжей межпозвонкового диска, спаечным процессом и др.) изменение давления во время пробы не происходит. При неполном перекрытии подпаутинного пространства давление ликвора во время проведения пробы повышается значительно мед­леннее и в меньшей степени, подчас не возвращаясь к исходному уров­ню (неполный ликворный блок).
Проба Стукея. После поясничной пункции в течение 10с надав­ливают на живот в области пупка, создавая застой в системе нижней полой вены. Это увеличивает объем спинного мозга и эпидуральной клетчатки, что приводит к сдавливанию подпаутинного простран­ства и повышению давления ликвора на 60—80 мм вод. ст. После прекращения давления на живот давление ликвора возвращается к исходному.
Физические свойства и химический состав спинномозговой жид­кости. Ликвор в норме бесцветен, прозрачен, не имеет запаха. Ярко-кровянистый цвет ликвора указывает на примесь свежей крови, а темно-вишневый — на содержание значительного количества ста­рой крови. Зеленовато-желтый цвет (ксантохромия) наблюдается при подпаутинных кровоизлияниях, опухолях, менингитах, характерен для гнойных менингитов, прорыва абсцесса в подпаутинное про­странство. Ликвор из кист имеет янтарный, желтый или коричнево-бурый цвет.
В норме ликвор не изменяет свойств коллоидных растворов. Из­мененный ликвор в зависимости от степени разведения меняет дис­персные свойства и цвет коллоидных растворов, например хлорного золота (реакция Ланге). При паренхиматозных дегенеративных по­ражениях (сифилис, опухоли, рассеянный склероз) ликвор меняет свойства коллоидов в малых разведениях—дегенеративный Тип ре­акции (или кривая левого типа). При воспалительных заболеваниях изменение цвета коллоидов наступает в больших разведениях — вос­палительный тип реакции (или кривая правого типа). При смешан­ных менинго-паренхиматозных поражениях ликвор меняет цвет кол­лоидов как в малых, так и в средних разведениях — смешанный тип реакции. Нормальным типом реакции считается отсутствие измене­ний цвета (допустимо небольшое изменение цвета при средних раз-ведениях ликвора).
Клеточный состав спинномозговой жидкости. В норме в ликворе можно видеть единичные клетки (преимущественно малые лимфо­циты 1—5 в 1 мкл). При различных патологических процессах об­щее количество увеличивается, достигая порой нескольких сотен и тысяч. Могут появляться различные не свойственные норме клеточ­ные формы: моноциты, плазматические клетки, макрофаги, разно­образные опухолевые клетки и др.
Лимфоциты. Количество лимфоцитов в ликворе увеличивается при менингитах, опухолях, цистицеркозе, арахноидите, хронических воспалительных процессах в оболочках, после операций.
Моноциты. Количество моноцитов возрастает в стадии разгара менингитов, после операций на ЦНС, указывая на активную ткане­вую реакцию.
Макрофаги. Появление их в ликворе указывает на патологию (кровотечение, воспалительный процесс). Макрофаги в ликворе в послеоперационном периоде указывают на активную санкцию лик-вора.
Нейтрофилы. С признаками дегенерации ядер появляются в ста­дии разгара инфекции. В фазе выздоровления происходит постепен­ная санация ликвора.
Эозинофилы. Обнаруживаются при инфекциях, особенно при лим-фоцитарных менингитах, туберкулезном менингите, наиболее часто при цистицеркозе.
Плазмоциты. Их появление наиболее характерно для вирусных и хронических вялотекущих инфекциях, злокачественных опухолях, кровоизлияниях, панэнцефалите и др.
Опухолевые клетки. Характеризуются большими размерами с уве­личенным ядром (признак злокачественности).При биохимическом ис­следовании ликвора определяют те же показатели, что и в крови. В нор­ме концентрация веществ в ликворе значительно ниже, чем в крови.
Ликворные синдромы. Принято выделять совокупности отдель­ных свойств спинномозговой жидкости, характерные для тех или иных патологических состояний.
1. Синдром клеточно-белковой диссоциации. На фоне нормально­го или умеренно повышенного содержания белка отмечается значи­тельное увеличение количества клеточных элементов. Ликвор мут­ный, давление повышено, сдвиг коллоидных реакций вправо. Харак­терен для менингитов, менингоэнцефалитов и других воспалитель­ных процессов.
2. Синдром белково-клеточной диссоциации. При незначительном увеличении цитоза резко повышено содержание белка. Белковые ре­акции (Нонне—Апельта, Паиди и др.) резко положительны, возмож­но ксантохромное окрашивание. Наблюдается при патологических процессах, приводящих к застою в головном мозге и к нарушению ликворообращения (опухоли головного и спинного мозга, спиналь-ные арахноидиты и др.).
3. Синдром глобулино-коллоидной диссоциации. При относитель­но нормальном или небольшом увеличении содержания белка выяв­ляются отчетливые коллоидные реакции со сдвигом кривой влево. Характерен для рассеянного склероза.
Методы лучевой диагностики
Основные методы лучевой диагностики, применяемые в клини­ческой практике невролога, условно можно разделить на несколько групп.
1. Традиционные исследования: краниография, спондилография в стандартных проекциях.
2. Контрастные исследования:
а) с использованием газа (кислорода или воздуха) — пневмоэн-цефалография, пневмомиелография, пневмомедиастинография;
б) с использованием рентгеноконтрастных веществ (омнипак, димер-Х) для визуализации ликворных пространств и корешков спин­ного мозга (позитивная миелография);
в) с использованием рентгеноконтрастных веществ (уротраст, верографин) для визуализации сосудистой системы — церебральная ангиография;
3. Методы, требующие сложного инструментального обеспече­ния: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томог­рафия (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и т.п.
Традиционные методы
Краниография.
Это наиболее доступный и широко применяемый метод лучевой диагностики, позволяющий получить информацию о строении и форме черепа, его размерах, аномалиях развития, трав­матических изменениях и т.д.
Краниография может быть обзорной и прицельной. Обзорная краниография проводится в двух проекциях — прямой (фасной) и боковой (профильной). При оценке обзорных краниограмм обраща­ют внимание на размеры и общую конфигурацию черепа, структуру черепных костей, состояние швов, выраженность сосудистого рисун­ка, физиологические и патологические обызвествления, форму и раз­меры турецкого седла, аномалии развития и травматические измене­ния. Чтобы обнаружить локальную патологию, в некоторых случа­ях прибегают к прицельным снимкам отдельных областей черепа (прицельные томограммы турецкого седла, снимки пирамидок ви­сочных костей по Стенверсу).
При обзорной краниографии могут выявляться косвенные при­знаки внутричерепной гипертензии, которыми служат: усиление ри­сунка пальцевых вдавлений, рстеопороз и деформации турецкого седла, расширение сосудистых борозд, подчеркнутость сосудистого рисунка, в некоторых наблюдениях — расхождение швов. Рентгено­логические признаки повышения ликворного давления становятся особенно убедительными, если они нарастают при повторных (ди­намических) исследованиях.
Аномалии развития черепа. К ним относят раннее зарастание швов— краниостеноз, мозговые грыжи, аномалии краниовертебрального стыка, среди которых наибольшее клиническое значение имеет ба-зилярная импрессия. Степень ее определяют по уровню выстояния в полость черепа зуба II шейного позвонка.
Травматические поражения. Для переломов костей черепа харак­терно зияние просвета, четкость краев кости. Различают линейные, оскольчатые, вдавленные, дырчатые и другие переломы. При вдав­ленных переломах видно удвоение контуров и уплотнение структу­ры. Линейные переломы проявляются прямой или зигзагообразной линией перелома. Кости черепа лучше видны на аксиальных и полу­аксиальных снимках (передних и задних).
Спондилография. Обзорная рентгенография позвоночника так­же проводится в двух основных проекциях: прямой и боковой. Иног­да возникает необходимость в выполнении спондилограмм в ко­сой проекции под углом в 45—60 град, (при подозрении на экстра­медуллярную опухоль — невриному корешка по типу "песочных часов"). При необходимости проводятся функциональные пробы со сгибанием, разгибанием и наклонами позвоночника в физиоло­гических направлениях.
При чтении спондилограмм обращают внимание на наличие ис­кривления оси позвоночника, выраженность физиологических изги­бов, детали отдельных позвонков и др.
Обзорные снимки позвоночника помогают выявить ряд патоло­гических изменений, во многом облегчают постановку диагноза, в том числе при заболеваниях периферической нервной системы, спин­ного мозга, позвоночника.
При спондилогенных радикулопатиях спондилография способ­ствует определению косвенных признаков грыжи межпозвонковых дисков (ретро- и спондилолистезы, снижения высоты межпозвонко­вых дисков и т.д.).
Из аномалий развития позвоночника сравнительно часто обна­руживается так называемая spina bifida — незаращение задней части дужек позвонков, преимущественно крестцовых и нижних пояснич­ных. Особую форму врожденной аномалии позвоночника представ­ляет синдром Клиппеля-Фейля — слияние нескольких шейных по­звонков в единую костную массу. При болезни Бехтерева (анкилозирующем спондилоартрите) вследствие анкилоза суставов и обызве­ствления связочного аппарата рентгенологически позвоночник при­обретает вид "бамбуковой палки".
В ряде случаев спондилография помогает в диагностике опухо­лей спинного мозга. Так, экстрамедуллярные опухоли могут проявляться расширением позвоночного канала, атрофией корней дужек, уплощением их основания соответственно уровню поражения и уве­личением расстояния между ними, что носит название симптома Эльберга-Дайка. Метастатические поражения позвоночника также под­час хорошо видны, они могут приводить к патологическим перело­мам позвоночника.
Травматические поражения позвоночника зачастую приводят к рентгенологической картине клиновидной деформации тел позвонков.
Контрастные методы
Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — методика, позволяющая кон­трастировать с помощью эндолюбмально введенного газа (кислоро­да или воздуха) желудочковую систему и подпаутинное простран­ство головного мозга.
ПЭГ показана при подозрении на кистозно-слипчивые процес­сы в оболочках мозга, при фокальной эпилепсии, когда другие до­ступные диагностические методики не дают полной информации о характере патологического процесса.
Считается, что использование ПЭГ преследует не только диаг­ностические, но и лечебные цели. Действительно, в ряде наблюдений после ПЭГ больные отмечают уменьшение головных болей, уреже-ние частоты эпилептических припадков, субъективное улучшение са­мочувствия.
ПЭГ противопоказана при тяжелом общем состоянии больных, опухолях и абсцессах головного мозга, локализующихся в задней черепной ямке, при острых инсультах, в остром периоде черепно-мозговых травм, при массивньк эпи- и субдуральных гематомах. Это объясняется возможностью дислокации и вклинения ствола голов­ного мозга даже после выведения нескольких миллилитров ликвора.
Методика проведения ПЭГ заключается в следующем: после под­готовки больнрго (премедикация, очистительная клизма) натощак в условиях рентгеновского кабинета и в положении больного сидя выполняется типичная люмбальная пункция. Особенности методи­ки обычной ПЭГ состоят в том, чтобы порциями производилась за­мена удаляемого ликвора воздухом и осуществлялись при этом из­менения позиции головы и шеи больного, обеспечивающие проникновение газа в желудочковую систему и подпаутинное пространство головного мозга. При медленном введении газа происходит его подъем по ликворным путям спинного мозга через отверстия Ма-жанди и Люшка в IV желудочек, оттуда по сильвиеву водопроводу — в III желудочек и через отверстия Монро — в боковые желудочки. В среднем вводится около 60—80 куб. см воздуха, в зависимости от переносимости больным процедуры.
После введения первых 10—15 мл газа без извлечения пункцион-ной иглы, закрытой мандреном, выполняются пробные снимки, по­зволяющие судить о правильности выполнения процедуры и харак­тере заполнения желудочков мозга. Перед введением газа обязатель­но проводится измерение ликворного давления при помощи мано­метрической трубочки, выполняются ликвородинамические пробы Квекенштедта, Пуссепа, Стуккея, помогающие оценить проходи­мость ликворовых пространств.
Полученный при проведении ПЭГ ликвор направляется в лабо­раторию для исследования. Следует особо подчеркнуть, что диагноз церебрального арахноидита правомочен только после выполнения ПЭГ, т.е. он является клинико-рентгенологическим.
После введения воздуха больному выполняют рентгеновские снимки в специальных укладках. Оценка пневмоэнцефалограмм пре­дусматривает изучение формы и размеров желудочков головного мозга, характера заполнения щелей субарахноидальных пространств, наличие кистозных образований в веществе мозга.
В условиях нейрохирургических стационаров иногда применя­ется вентрикулография, суть которой состоит во введении газа не­посредственно в желудочки мозга через трепанационные отверстия.
Эта методика бывает необходима при выяснении причин ок-клюзивной гидроцефалии, при незаполнении желудочковой систе­мы при ПЭГ, чтобы определить характер патологического процесса в случае ликворного гипертензионного синдрома.
Пневмомиелография (ПМГ). Пневмомиелография — метод кон­трастного рентгенологического исследования содержимого позво­ночного канала при помощи введения в субарахноидальное про­странство спинного мозга воздуха или кислорода. Воздух, являясь "негативным контрастом", дает возможность проследить на рентге­новских снимках очертания спинного мозга и позвоночного канала.
Диагностические возможности пневмомиелографии в самых об­щих чертах могут быть сведены к обнаружению деформаций со сто­роны спинного мозга, субарахноидального и эпидурального про­странства в различных сочетаниях.
Особую ценность Пневмомиелография приобретает в диагностике патологических процессов, приводящих к компрессии спинного моз­га, а также вторичных изменений дурального мешка. Пневмомие­лография показана при подозрении на спинальную опухоль, выпа­дение межпозвонковых дисков, а также при деструктивных измене­ниях позвоночника с сужением субарахноидального пространства каким-либо патологическим процессом. Наиболее полную инфор­мацию Пневмомиелография дает о состоянии переднего и заднего субарахноидального пространства.
Перед выполнением пневмомиелографии необходима следующая подготовка больного. Накануне вечером (перед сном) делается очи­стительная клизма и внутрь назначается 0,5—1 г карболена. Утром больного не кормят. Непосредственно перед процедурой (за 15 ми­нут) лицам с повышенной возбудимостью можно ввести подкожно 1—2 мл 2% раствора димедрола.
Вся процедура проводится в рентгеновском кабинете. Больного укладывают на стол рентгеновского аппарата, как для люмбальной пункции. Необходимо, чтобы угол наклона этого стола мог изме­няться в процессе исследования. У головного конца стола должен быть упор, чтобы предохранить сползание больного при наклоне стола (при поднятии его ножного конца). Иногда больной крепится к столу лямками, что менее удобно.
Производится обычная любмальная пункция в положении паци­ента лежа на боку, больной стороной обычно ближе к пленке. Берут необходимое количество ликвора для анализов, затем ножной конец стола поднимают на 15—30 град., выводят еще немного жидкости (все­го, вместе с взятой для анализов, около 10—12 мл). В двадцатиграм­мовый шприц "Рекорд" с хорошо пригнанным поршнем набирают воз­дух через несколько слоев марли. Если используется кислород, то его берут из кислородной подушки посредством прокола резинового шланга стерильной иглой от шприца (игла оставляется на месте и на­крывается стерильной салфеткой до окончания процедуры). Шприц с воздухом плотно соединяют с пункционной иглой, введенной больному эндолюмбально, и медленно, в течение 3—4 минут, вводится 20 мл воздуха, находящегося в шприце. Далее еще выпускают 10 мл ликвора и снова вводят 20 мл воздуха. Так дробными порциями выводят 20— 30 мл спинномозговой жидкости и вводят для исследования пояснич­ной области 30—40 мл, а для исследования вышележащих отделов — 50—60 мл воздуха, причем выведение ликвора чередуется с введением газа. Удобно для извлечения жидкости и введения воздуха дробными порциями пользоваться специальным тройником с переключателем (пункционной иглой с краном).
После введения необходимого количества воздуха игла удаляет­ся и производятся рентгеновские снимки. Не изменяя положения сто­ла, делают боковой снимок, затем задний и боковой, иногда косые или с изменением угла наклона стола. Анализ пневмомиелограмм заключается в планомерном изучении изображения контрастирован-ного пространства — его размеров и контуров. Такой анализ позво­ляет установить не только уровень и протяженность патологическо­го процесса, но в большинстве случаев и расположение его по отно­шению к спинному мозгу и оболочкам.
Позитивная миелография. Пневмомиелография не всегда предо­ставляет возможность детальной оценки состояния расположенных в спинномозговом канале структур, прежде всего из-за низкой кон­трастности газа. Поэтому в последние годы широкое распростране­ние получили другие контрастные способы диагностики, такие как позитивная миелография. Ее особенностью является использование для контрастирования интратекально расположенных образований водорастворимых контрастных вещестй (амипак, омнипак, димер-Х). Эти вещества, введенные в спинномозговую жидкость, обладают высокой способностью задерживать прохождение рентгеновских лучей, чем значительно повышают информативность миелографи-ческого исследования.
При подготовке к позитивной миелографии предварительно осуществляется проба на переносимость йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества. С этой целью внутривенно вводят 1 мл препарата той же серии, которая будет использоваться для прове­дения исследования. При отсутствии аллергических реакций боль­ного через сутки готовят к процедуре. Процедура проводится в условиях рентгенологического кабинета. Больного усаживают на специально оборудованное кресло и после проведения анестезии и обработки операционного поля растворами антисептиков вы­полняют типичный поясничный прокол. После появления спин­номозговой жидкости из под мандрена пункционной иглы измеряют ликворное давление, выполняют ликвородинамические пробы, после чего приступают к введению контрастного вещества. Суммарная доза препарата не должна превышать трех граммов. После введения контрастного вещества проводят рентгеновское исследование.
По окончании процедуры больной в положении сидя доставля­ется в палату.
Полученные результаты оцениваются совместно с врачом-рент­генологом.
Пневмомедиастинографня. Данная процедура используется при тяжелом заболевании нервной системы, каким является миастения. Контрастная передняя медиастинография позволяет врачу определить место расположения, форму и размеры вилочковой железы. Польза этой процедуры заключается еще и в том, что перед введением кислорода в переднее средостение проводится парааор-тальная новокаиновая блокада, которая сама по себе обладает лечебным эффектом при данном заболевании.
В клинике нервных болезней Военно-медицинской академии применяется следующая методика медиастинографии.
При выполнении процедуры необходима подушка с кислородом, соединенная при помощи тройника со шприцем Жане и с канюлей для присоединения к игле, которая вводится в переднее средостение.
Больной укладывается в такое положение, чтобы под лопатками находился достаточной высоты валик или подушка, сложенная вдвое, а голова была запрокинута назад и подбородок находился строго по средней линии. Предварительная парааортальная блокада включает в себя загрудинное введение на глубину 4—6 см 20—30 мл 0,5% раствора новокаина. ПбСле введения новокаина от иглы отсоединя­ют шприц, подсоединяют подготовленную систему (кислородную подушку, шприц Жане) и через набор резиновых трубок медленно и постепенно вводят в переднее средостение 200—300 куб. см кисло­рода. Для получения контрастных медиастинограмм достаточно 300—400 куб. см.
Церебральная ангиография. Методика предусматривает исследо­вание сосудов головного мозга после введения в них рентгеноконтрастных веществ (уротраст, кардиотраст, верографин и т.п.). В зави­симости от целей исследования контрастное вещество вводят в общую сонную артерию либо ее ветви — наружную или внутреннюю сонные артерии (каротидная ангиография), в позвоночную (подклю­чичная ангиография). Иногда при подозрении на множественные аневризмы или при аневризмах неясной этиологии прибегают к кон-растированию обеих сонных и позвоночных артерий (тотальная церебральная ангиография).
Ангиография является нейрохирургической операцией. Для ее проведения необходимы подготовленная операционная и специаль­ная аппаратура для серийного введения контрастных веществ.
Методы ангиографии могут быть прямыми, когда контрастное вещество вводится непосредственно в просвет исследуемого сосуда путем его пунктирования специальной иглой, и непрямыми, когда контрастные средства направляют в исследуемый сосуд через отда­ленные артерии (подмышечную, плечевую, бедренную и др.) с помо­щью специального катетера под контролем интраскопии.
Примером такого вида исследования является селективная ан­гиография по Сельдингеру.
Диагностические возможности ангиографии позволяют оцени­вать характер кровообращения по магистральным сосудам, опреде­лять степень стенотического поражения их, выявлять опухоли, анев­ризмы, аномалии развития сосудистой системы и т.д.
В то же время ангиография, поскольку она является хирургичес­кой методикой, применяется, как правило, при подготовке больных к оперативным вмешательствам.
Методы, требующие сложного инструментального
обеспечения
Компьютерная томография (КТ). Клиническое использование ком­пьютерной томографии началось с середины 70-х годов. Сущность ме­тода заключается в прохождении через ткани исследуемого органа пуч­ка рентгеновских лучей, воспринимаемых с противоположной сторо­ны полукольцом детекторов. Это позволяет на основании математических расчетов, выполняемых компьютером, определить коэффици­ент поглощения рентгеновских лучей, следовательно, вычислить плот­ность изучаемых тканей. Высокая эффективность в распознавании различных заболеваний головного мозга, безопасность, атравматичность и необременительность для пациентов привели к широкому распрост­ранению компьютерной томографии в клинической практике.
Для оценки показателей поглощения рентгеновских лучей слу­жит так называемая шкала Хаунсфилда. По степени убывания коэф­фициента поглощения ткани располагаются в последовательности: кость — свернувшаяся кровь — серое вещество головного мозга — белое вещество — ишемический очаг — свежая кровь — кистозная жидкость — ликвор — отечная жидкость — жир — воздух.
КТ с большой степенью достоверности позволяет определить размеры, форму и локализацию как очаговых поражений головного мозга (опухоли, кисты, гематомы, инфаркты мозга), так и диффуз­ных (отек, наружные и внутренние атрофии и т.п.).
КТ наиболее ценна в диагностике опухолевых, сосудистых, вос­палительных, дистрофических, паразитарных и некоторых других интрацеребральных патологических процессов, а также травмати­ческих изменений.
Вместе с тем даже эта высокоинформативная методика имеет ряд ограничений, объясняемых недостаточной разрешающей ее способ­ностью при распознавании патологических образований малого раз­мера (< 5 мм), например в стволе головного мозга, и так называемо­го феномена "усреднения плотности" на границе сред с высокими и низкими показателями поглощения. Кроме того, многие заболева­ния, например инфаркты мозга, некоторые опухоли, воспалитель­ные заболевания (энцефалиты), подчас имеют сходную картину при КТ-исследовании.
Существуют специально разработанные программы, повышаю­щие возможности обычной КТ. Примерами таких методик являются методика контрастного усиления изображения (с внутривенным вве­дением рентгеноконтрастных веществ в сосудистую систему), про­странственная реконструкция изображения, субтракция (вычитание) изображений и т.д.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Методика основана на резонансе протонов водорода, содержащихся в диполях воды, в искусственно созданном магнитном поле. Попадая в параллельное оси тела магнитное поле, протоны выстраиваются определенным образом, и большинство из них устремляется к "северному" концу магнита, в результате чего в месте их скопления возникает магнит­ный вектор, амплитуда которого зависит от плотности протонов и от силы данного магнитного поля. После расположения протонов вдоль оси "север — юг" пропускают электрический ток через катуш­ки с таким расчетом, чтобы генерируемое ими поле было перпенди­кулярным полю магнита. Полученные при этом данные обрабаты­ваются компьютером, что дает своеобразную картину, напоминаю­щую "пироговские срезы" исследуемых тканей.
Наиболее часто используют магнитные поля напряженностью 0,5 Тесла и 1,5 Тесла. По сравнению с КТ стоимость оборудования примерно в три раза выше, необходимая площадь для его размещения в 5 раз больше.
В то же время по сравнению с рентгеновским КТ, методика МРТ имеет ряд преимуществ: 1) полностью отсутствует лучевая нагрузка на пациента; 2) информативность МРТ существенно выше при ис­следовании ствола головного мозга, позвоночника и спинного моз­га; 3) МРТ дает более ценную информацию при димиелинизирующих заболеваниях (в том числе и при "сосудистой" демиелинизации).
Тем не менее в части наблюдений за рентгеновской КТ сохраня­ется приоритет в дифференциальной диагностике зон ишемии и оте­ка мозгового вещества в остром периоде инсульта, что недоступно МРТ. К тому же МРТ-исследование занимает гораздо больше вре­мени, поэтому не может производиться больным в тяжелом или тер­минальном состоянии. Противопоказанием для проведения МРТ служит наличие в полости черепа металлических осколков и опера­ционных клипс (из-за возможного их смещения и повреждения веще­ства мозга).

Современные методы исследования вегетативной нервной системы
Комплекс исследований вегетативной нервной системы включа­ет две группы методов: первая — позволяет оценить состояние надсегментарного отдела, вторая — сегментарного. Исследование над-сегментарного отдела включает определение вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности. Состояние сегментарно­го отдела оценивается по уровню функционирования внутренних органов и физиологических систем организма. При этом определя­ется, какой отдел вегетативной нервной системы (симпатический или парасимпатический) страдает и какие его части (афферентная или эфферентная) поражены.
Исследование вегетативного тонуса. Вегетативный тонус— это степень напряжения (базальный уровень активности) в функцио­нировании того или иного органа (сердце, легкие и др.) или физио­логической системы (сердечно-сосудистой, дыхательной и др.) в со­стоянии относительного покоя. Он определяется поступающей на орган импульсациеи из постганглионарных симпатических и пара­симпатических волокон. На вегетативный тонус оказывают влия­ния сегментарные и надсегментарные вегетативные центры. Влия­ние сегментарных вегетативных центров определяет тонус внутри системы, а надсегментарных — в организме в целом. Чтобы определить вегетативный тонус организма, нужно оценить тонус в каж­дой его системе.
Методы исследования вегетативного тонуса включают специ­альные опросники, таблицы и данные объективного исследования. В процессе целенаправленного расспроса больных обращается вни­мание на склонность к ознобам, аллергическим реакциям, головок­ружению, тошноте, сердцебиению. Оценивается продолжительность и глубина ночного сна, эмоциональный фон, работоспособность. При объективном осмотре регистрируются такие признаки, как ве­личина зрачков и глазной щели, цвет и температура кожи, масса тела, артериальное систолическое и диастолическое давление, час­тота пульса. Проводят исследование функции щитовидной желе­зы, надпочечников, содержание глюкозы в крови с использовани­ем нагрузочных проб. Оцениваются показатели ЭКГ.
Признаками преобладания активности симпатического отдела являются: тахикардия, повышение артериального давления, мидри-аз, бледность и сухость кожи, розовый или белый дермографизм, снижение массы тела, периодически возникающий ознобоподобный гиперкинез, поверхностный тревожный сон, увеличение содержания катехоламинов и кетостероидов, повышение частоты пульса, выяв­ление на ЭКГ укорочения интервалов R-R, Р-Q, увеличение зубца R и уплощение зубца Т.
Преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы проявляется брадикардией, гиперемией кожных по­кровов, гипергидрозом, гипотонией, красным возвышающимся дер­мографизмом, повышенной сонливостью, склонностью к аллерги­ческим реакциям, снижением уровня глюкозы в крови, относитель­ным снижением функции щитовидной железы. На ЭКГ выявляются синусовая брадикардия, увеличение интервалов R—R, Р-Р, расшире­ние комплекса QRS, смещение сегмента SТ выше изолинии, увеличе­ние зубца Т и снижение R.
Для количественного соотношения симпатических и парасимпа­тических проявлений предлагается ряд расчетных показателей, на­пример вегетативный индекс Кердо:
ВИ =
1- АД диаст/Пульс

При равновесии влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую сис­тему вегетативный индекс приближается к нулю. Положительное зна­чение индекса указывает на симпатикотонию, а отрицательное — парасимпатикотонию.
Последние годы широкое применение находят методы матема­тического анализа соотношения тонуса симпатического и парасим­патического отделов вегетативной нервной системы в той или иной системе или в организме в целом. В частности, о сбалансированнос­ти влияний симпатического и парасимпатического отделов на сер­дечную деятельность можно судить по среднему квадратическому отклонению, коэффициенту вариации частоты сердечных сокраще­ний, вариационной пульсометрии.
Метод спектрального анализа ритма сердца позволяет определить весь высокочастотной и низкочастотной составляющей спектра. Вы­сокочастотные колебания (волны Геринга) отражают вагусный кон­троль и связаны с дыханием. Медленные волны (волны Мейера) раз­деляют на медленные волны первого, второго и более низких поря­док. Медленные волны первого порядка связаны с симпатической активностью и отражают влияние подкорковых эрготропных цент­ров. Более медленные волны связаны с гуморальным влиянием на ритм сердца.
Ортостатическая проба позволяет судить о сегментарной регу­ляции сосудистого тонуса. Как клинический тест, проба использу­ется для диагностики рефлекторных синкопальных состояний, пе­риферической и центральной вегетативной недостаточности. Ког­да в ответ на ортостатическую нагрузку частота сердечных сокра­щений увеличивается более чем на 30 ударов в мин., то диагности­руется синдром постуральной тахикардии, свидетельствующий о на­рушении вегетативной регуляции, главным образом, центрально­го генеза. По данным ортопробы можно оценить также и состоя­ние реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
Исследование вегетативной реактивности. Вегетативная реактив­ность определяется скоростью и длительностью изменения вегета­тивных показателей в ответ на раздражение со стороны внешней или внутренней среды. Методы исследования включают фармакологические пробы с использованием адреналина и инсулина и физичес­кую нагрузку.
Наиболее часто в клинической практике используют пробы с давлением на рефлексогенные зоны: глазосердечный (Даньини— Ашнера), синокаротидный (Геринга), солярный (Тома) рефлексы. По данным этих проб выделяют три типа реакций: нормальный тип — замедление пульса на 4—12 ударов; симпатический тип — рефлекс отсутствует или инвертирован; парасимпатический тип — замедле­ние пульса более чем на 12 ударов.
Исследование вегетативного обеспечения деятельности произ­водится с применением моделирования разного рода деятельнос­ти: 1) физической — дозированная физическая нагрузка (велоэр-гометрия, дозированная ходьба, двухступенчатая проба Мастера, дозированное приседание); 2) умственной — счет в уме; 3) эмоци­ональной — моделирование отрицательных или положительных эмоций. Оценка вегетативных реакций производится по измене­нию пульса, дыхания, артериального давления, показателей кож-но-гальванической реакции, электрокардиограммы, реоэнцефалограммы.
В последние годы в клиническую практику стали внедряться био­химические методы исследования. Изучение содержания специфичес­ких нейромедиаторов в сыворотке крови позволяет с большей дос­товерностью судить о наличии и степени повреждения периферичес­кого отдела вегетативной нервной системы.
Маркеры симпатической невропатии. Повреждение симпатичес­ких волокон сопровождается снижением содержания норадренали-на в крови в положении лежа. В ответ на ортостатическую пробу отмечается незначительное повышение уровня норадреналина или оно отсутствует. Лучшим маркером является нейропептид У, кото­рый выделяется нервными окончаниями одновременно с норадрена-лином, но обратно ими не захватывается. При вегетативных нейро-патиях содержание нейропептида V достоверно снижается, что кор­релирует со степенью тяжести поражения.
Маркеры парасимпатической невропатии. Панкреатический по-липептид секретируется О-клетками поджелудочной железы. Показано, что секреция панкреатического полипептида в ответ на гипог­ликемию и на прием пищи зависит исключительно от вагальной стимуляции. Поэтому, оба стимула используются в качестве прямых методов оценки парасимпатической денервации.
К перспективным методам диагностики вегетативной дисфункции можно отнести вызванный кожный вегетативный потенциал (симпатический кожный ответ). Вызванный кожный вегетативный потенци­ал представляет собой колебание электродермальной активности в ответ на стимул. В качестве стимула используется раздражение кожи электрическим током, глубокий вдох, вспышка света. Вызванный кож­ный вегетативный потенциал является соматовегетативным рефлек­сом, в формировании которого участвуют все уровни регуляции веге­тативной нервной системы, а эффекторным органом являются потовые железы. Ключевое значение в генерации вызванного кожного ве­гетативного потенциала имеет гипоталамус. Модулирующее влияние на амплитуду потенциала оказывают определенные корковые зоны: лобные доли — угнетают, а теменно-височные — усиливают его. Ме­тод вызванного кожного вегетативного потенциала может быть ис­пользован для диагностики надсегментарных и сегментарных вегета­тивных нарушений. Описаны закономерные изменения вызванного потенциала при различных стадиях ишемического инсульта, черепно-мозговой травмы, периферической невропатии.
Оценка вегетативных нарушений
(А.М. Вейн, О.А. Колосов, 1981)
1. Характеристика изменений окраски и состояния кожных покровов:
─ «сосудистое ожерелье» (пятнистая гиперемия шеи, лица, груди при внешнем осмотре);
─ окраска кистей, стоп ─ обычная, изменена (бледность, гиперемия, акроцианоз, «мраморность».
2. Оценка дермографизма:
─ красный, розовый, белый, возвышающийся;
─ симметричный, асимметричный;
─ длительность сохранения (секунды, минуть до 1 ч).
3. Оценка степени потливости:
─ локальное повышение потливости (выраженная влажность ладоней, стоп, подмышечных впадин или какой-либо другой части тела);
─ генерализованная потливость (повышенная диффузная влажность всех вышеперечисленных областей, а также кожных покровов в цело: (область груди, спины, живота).
4. Наличие изменений температуры тела:
─ субфебрилитет (постоянное повышение температуры в пределах 37─37,8 °С);
─ подъем температуры, возникающий внезапно при отсутствии соматических заболеваний.
5. Наличие ухудшения самочувствия при перемене погоды.
6. Плохая переносимость холода, жары, духоты.
7. Лабильность АД (указание в анамнезе и при двукратном измерении: в начале и в конце осмотра — различия не менее 20—30 мм рт. ст.).
8. Лабильность сердечного ритма (колебания пульса в начале и конце осмотра ─ более 10 ударов в минуту.
9. Наличие гипервентиляционного синдрома (нарушение частоты и глубины дыхания, чувство «нехватки» воздуха).
10. Нарушение функции ЖКТ (при отсутствии органической патологии).
11. Наличие вегетативно-сосудистых кризов, мигреней, склонности к обморокам.
12. Наличие повышенной тревожности, раздражительности, гневливости, несдержанности, чувства беспокойства, страха, резкие смены настроения, астении. 13. Повышенная нервно-мышечная возбудимость: симптом Хвостека, склонность к мышечным спазмам (карпопедальные судороги ─ «сведение» пальцев кистей, стоп, «рука акушера», «нога балерины», крампи).

Схема истории болезни в неврологии

Общая часть
Ф.И.О. больного. Возраст. Пол. Место жительства. Отделение. Профессия, работает/пенсионер. Группа инвалидности. Даты курации. Направительный диагноз. Предварительный диагноз. Клинический диагноз.
Специальная часть
Жалобы. Анамнез заболевания. Анамнез жизни. Перенесенные заболевания (когда, диагноз, получал ли медпомощь), травмы, операции. Сопутствующие заболевания (дата последнего стацлечения). Фармакологический анамнез. Аллергологический анамнез. Эпидемиологический анамнез.
Объективное состояние больного
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).
Внешний осмотр.
Телосложение (астеник, нормостеник, гиперстеник). Кожные покровы (бледные, розовые, загар, гематомы, пролежни и т. п.). Видимые слизистые (бледные, розовые, иктеричные, другие). Питание (выраженность подкожно-жирового слоя, ожирение, его степень и т. п.). Лимфоузлы (увеличены/нет, где и т. п.). Кости и суставы (деформированны/нет, ограничение активных дви­жений и т. п.).
Органы дыхания
Форма грудной клетки. Частота дыхания. Тип дыхания (физиологический, Чейна-Стокса, другой). Аускультация легких (везикулярное дыхание, жесткое, хрипы и т. п.).
Органы кровообращения
Аускультация сердца. Сердечные шумы. Аритмия. Частота сердечных сокращений. Пульс (дефицит пульса). Артериальное давление. Аускультация сонных артерий.
Органы пищеварения
Язык, обложен ли налетом, следы прикуса. Живот (форма; болезненность при пальпации). Симптомы раздражения брюшины Перкуссия живота (пальпация кишечника, перистальтика). Пальпация печени (выступает/нет из-под реберной дуги). Стул (контролирует/нет, регулярность/задержка (сколько дней), склонность к обстипации).
Органы мочеотделения
Симптом поколачивания. Мочеиспускание (свободное/непроизвольное, задержка, императивные позывы). Перкуссия мочевого пузыря (выстояние над лоном).
Неврологический статус
Общемозговые симптомы: Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома I, II, III. Ориентация в месте, времени, собственной личности. Адекватность поведения. Критичность. Эмоциональный фон. Доступность продуктивному контакту. Головная боль: локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток, провоцирующие факторы, зависимость от положения тела, головы и физической нагрузки, фармакологическая зависимость.. Головокружение: системное, несистемное, тошнота, рвота, зависимость от положения тела и головы.
Менингеальный синдром: Скуловой симптом Бехтерева. Симптом Мандонези. Ригидность мышц затылка. Симптом Кернига. Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний). Фотофобия.
Очаговые симптомы
Черепные нервы:
I пара (обонятельный нерв): обоняние не нарушено, гипосмия, аносмия, дизосмия, гиперосмия, обонятельные галлюцинации
II пара (зрительный нерв): зрение не нарушено, амблиопия, амавроз; гемианопсия: нет, частичная, полная — гомонимная справа, слева; гетеронимная: битемпоральная, биназальная; зрительные галлюцинации. Цветовое восприятие (норма/дальтонизм, другое).
III (глазодвигательный нерв), IV (блоковый нерв), VI (отводящий нерв): произвольные движения глаз в полном объеме, парез взора, тоническое отведение глаз вправо, влево. Страбизм (косоглазие сходящееся, расходящееся, по вертикали); птоз; окулоцефалический рефлекс. Зрачки: форма (норма/деформация); ширина (нормальные, узкие (миоз), широкие (мидриаз). Фотореакция прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует справа, слева
V (тройничный нерв): корнеальные рефлексы живые, снижены, отсутствуют справа, слева. Чувствительность на лице сохранена, снижена: невральный тип — I, II, Ш ветви справа, слева. Сегментарный тип: внутренняя, средняя, наружная скобки Зельдера справа, слева. Трофика и функции жевательных мышц.
VII (лицевой нерв): лицо симметрично/асимметрично (складки на лбу, глазные щели, носогубные складки, надувание щек — симптом паруса есть/нет) — парез мимических мышц: центральный, периферический справа/слева.Лакримация (слезотечение)/сухость склеры, нарушение вкуса на передних 2/з языка, гиперакузия есть/нет, справа/слева.
VIII (кохлео—вестибулярный нерв): слух сохранен, снижен (гипоакузия), отсутствует (анакузия) справа, слева. Ощущение шума, звона в ухе. Вестибулярный синдром: системное головокружение, тошнота, рвота, нистагм горизонтальный, вертикальный, ротатор­ный, крупно-, мелкоразмашистый
IX (языкоглоточный нерв): парез мягкого неба — нет; справа, слева; глоточный рефлекс: живой, снижен, отсутствует, повышен справа, слева. Язычек по средней линии, отклонение.
X (блуждающий нерв): глотание: сохранено, дисфагия, афагия, дисфония, дизартрия
XI (добавочный нервы): положение головы не нарушено, насильственный поворот (кривошея) вправо, влево; произвольные движения головы и мышц плечевого пояса ограничены/нет.
ХII (подъязычный нерв): язык по средней линии, девиация языка вправо, влево; гипотрофия языка, фибрилляции.
Двигательная система
Объем активных и пассивных движений в конечностях: полный, ограничен (за счет чего ограничен). Опускание конечностей в пробе Баре: справа, слева Проба на минимальные парезы (пронационный феномен, поза Будды, ульнарный феномен Вендеровича) Гемипарез, монопарез, тетрапарез, парапарез: со снижением мышечной силы до _ баллов в руке и _ баллов в ноге справа, слева. Мышечный тонус: не изменен, повышен — спастический, пластический, по смешанному типу; снижен, дистония справа, слева. Симптом Оршанского. Контрактуры. Поза Вернике—Манна. Сухожильные рефлексы: не изменены, снижены, повышены, высокие — справа, слева. Патологические симптомы: сгибательные (Якобсона—Ласка, Россолимо, Бехтерева I, Бехтерева II), разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) на руках и ногах фасцикуляции, фибрилляции (в каких мышцах) Синкинезии. Гиперкинезы (атетоз, хореический гиперкинез, гемибаллизм, торзионный спазм, тики). Тремор (в покое, движении, амплитуда, частота, в каких мышцах)
Система чувствительности
Нарушения поверхностной чувствительности: болевой, температурной. Гипестезия, анестезия, гиперестезия по гемитипу, по корешковому, сегментарному, проводниковому (церебральному, спинальному), полиневритическому типу — справа, слева Нарушения глубокой чувствительности: вибрационной, суставно-мышечного чувства, кинестезия, дискриминационная чувствительность, чувство локализации, давления и веса, двумерно-пространственное чувство, стереогноз Болевые точки (Гара, Балле). Симптомы натяжения периферических нервов: Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича
Система координации
Статическая атаксия: проба Ромберга, синергия Бабинского. Динамическая атаксия: пальценосовая проба, пяточно-коленная проба, указательная проба, симптом обратного толчка Стюарта—Холмса, проба Шильдера, проба на диадохокинез. Дисметрия. «Скандированная речь». Нистагм. Мегалография. Походка: атактическая, не изменена.
Вегетативная система
Состояние кожи и ногтей. Дермографизм: красный, белый, разлитой, возвышенный. Пиломоторный рефлекс. Симптом Бернара—Горнера; симптом Пти — справа/слева. Клиностатическая проба: ЧСС стоя/ЧСС лежа. Ортостатическая проба: ЧСС лежа/ЧСС стоя. Проба Ашнера.
Высшие психические функции: Афазия (тип). Апраксин (тип). Агнозия. Амнезия (тип)/дисмнезия. Концетрация внимания. Мышление. Интеллект.
Локальный статус (при вертеброгенных заболеваниях)
Пальпация паравертебральных точек и остистых отростков. Симптом Родзинского. Состояние физиологическиз изгибов позвоночника, наличие патологичнских изгибов. Подвижность позвоночника. Симптом защиты паравертебральных мышц. Миофасциальный синдром (триггерные точки).
Топический диагноз (на основании данных неврологического статуса необходимо определить уровень и локализацию очага поражения нервной системы).
Рисунок очага поражения нервной системы
План обследования.
План лечения.
Предварительный нозологический диагноз (на основании жалоб, данных анамнеза болезни и жизни пациента не­обходимо определить, к какой группе неврологических заболеваний относится данная патология)
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Дифференциальный диагноз (не менее трех заболеваний).
Обоснование клинического диагноза.
Клинический диагноз (основной, осложнения основного, сопутствующий).
Лист лечебных назначений.
Дневник.
Выписной эпикриз.
Рекомендации.
Этиология, патогенез, клиника и диагностика заболевания.Список используемой литературы (не менее 7 источников).

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ОБЩЕЙ НЕВРОЛОГИИ

1. Антонов И.П. Справочник по диагностике и прогнозированию нервных болезней в таблицах и перечнях / И.П. Антонов, Я.А. Лупьян. – Минск: Беларусь, 1986. – 288 с.
2. Архангельский А.Е. Клиника и топическая диагностика поражений ствола головного мозга: учеб. пособие / А.Е. Архангельский. – 2-е изд., доп. – СПб.: Макет, 1998. – 44 с.: ил.
3. Бадалян Л.О. Детская неврология / Л.О. Бадалян. – М.: Медицина, 1975. – 415 с.: ил.
4. Баркер Р. Наглядная неврология: учеб. пособие: пер. с англ. Г.Н. Левицкого / Р. Баркер, С. Барази, М. Нил; под ред. В.И. Скворцовой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 136 с.: ил.
5. Болезни нервной системы: руководство для врачей: в 2 т. Т.1. / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003. – 744 с.
6. Вейнер Г. Неврология: пер. с англ. / Г.Вейнер, Л. Левит; под ред. проф. Д.Р. Штульмана, доц. О.С. Левина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. – 256 с.
7. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника / П. Дуус. – М.: Вазар Ферро, 1996. – 400 с.: ил.
8. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней: иллюстрированное руководство: пер. с англ. / Р.Д. Коллинз. – М.: Медицина, 1986. – 240 с.: ил.
9. Леонович А.Л. Актуальные вопросы невропатологии / А.Л. Леонович. – М.: Высш. шк., 1990. – 208 с.: ил.
10. Можаев С.В. Нейрохирургия: учебник для студентов медицинских вузов / С.В. Можаев, А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец. – СПб.: Политехника, 2001. – 355 с.: ил.
11. Неврология: пер. с англ. / под ред. М. Самуэльса. – М.: Практика, 1997. – 640 с.
12. Одинак М.М. Сосудистые заболевания головного мозга / М.М. Одинак, А.А. Михалейнко, Ю.С. Иванов, Г.А. Семин. – СПб.: Гиппократ, 1998. – 160 с.
13. Одинак М.М. Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы / М.М. Одинак. – СПб.: ДЕАН, 1997. – 216 с.
14. Руководство к практическим занятиям по топической диагностике заболеваний нервной системы / под ред. В.И. Скворцовой. – М.: Литтерра, 2006. – 272 с.
15. Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство для врачей: в 2 т. Т.1 / В.И. Самойлов – СПб.: Специальная литература, 1998. – 304 с.: ил.
16. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство для врачей / А.А. Скоромец, Т.А Скоромец. – 2-е изд. – СПб.: Политехника, 1996. – 320 с.: ил.
17. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: краткое руководство / А.В. Триумфов. – 3-е изд., доп. и перераб. – Л.: Медгиз. Ленингр. отд-ние, 1951. – 248 с.: ил.
18. Трошин В.М. Синдромы поражения нервной системы: учеб. пособие / В.М. Трошин, В.Д. Трошин. – 2-е изд., доп. и перераб. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. – 122 с.
19. Snell, Richard S. Clinical neuroanatomy for medical students. – 3rd ed. – Boston/Toronto/London: Little, Brown and Company. – 1992. – 653 p.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ. СТВОЛ МОЗГА. ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ.СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Черепно-мозговые нервы
/. Обонятельный нерв
Рецепторы обоняния находятся в слизистой обо­лочке полости носа, а их аксоны проецируются в обонятельную луковицу на основании лобной доли, проходя через продырявленную пластинку. Этот черепно-мозговой нерв (ЧМН) не берет начало в стволе мозга и не проходит там, он являет­ся структурой ЦНС.
//. Зрительный нерв
Фоторецепторы глаза проецируются через гангли-озные клетки в ЦНС посредством зрительного нерва. Этот нерв проходит через зрительный канал и фор­мирует перекрест зрительных нервов. Затем волокна следуют к латеральному коленчатому телу, далее они формируют зрительную лучистость и проходят к зри­тельной коре. Этот нерв не берет начало и не проходит через ствол мозга, однако он дает про­екцию в средний мозг, которая отвечает за зрачковый рефлекс, а также проекцию в гипотала­мус, которая позволяет определять циркадные ритмы.
///. Глазодвигательный нерв
Глазодвигательный нерв начинается из среднего мозга на уровне верхних бугорков четверохолмия. Он иннервирует все глазодвигательные мышцы, кроме латеральной прямой, иннервируемой отводящим нер­вом (VI пара ЧМН), и верхней косой, иннервируемой блоковым нервом (IV пара ЧМН). Глазодвигательный нерв несет в себе парасимпатическую иннервацию глаз, а также иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко. Полный паралич глазодвигательного нерва сопровождается экзофтальмом, офтальмопле­гией, мидриазом с отсутствием реакции зрачка на свет и птозом. Наиболее распространенными при­чинами являются аневризма задней соединитель­ной артерии и сосудистое поражение нервного ство­ла, возникающее, например, при сахарном диабете.
IV. Блоковой нерв
Блоковой нерв начинается в среднем мозге на уровне нижних бугорков четверохолмия и выходит из ствола мозга дорсально. Он иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, поражение его приводит к диплопии при взгляде вниз. Частой причиной пареза блокового нерва является травма головы.
V. Тройничный нерв
Тройничный нерв выполняет двигательные и чув­ствительные функции. Его двигательное ядро нахо­дится на уровне средних отделов моста, медиальнее главного чувствительного ядра, и оно получает корковую иннервацию. Это ядро обес­печивает функцию жевания. Чувствительные пути от лица (включая роговицу) проходят в ствол мозга в составе тройничного нерва и оканчиваются синап­сами в трех основных комплексах ядер: спинномоз­говом ядре тройничного нерва, главном чувствитель­ном ядре тройничного нерва и мезэнцефальном ядре. Чувствительность на лице проводится тремя основными ветвями тройничного нерва: глазной ветвью, которая иннервирует кожу лба, верхнечелю­стной ветвью, которая иннервирует щеку, и нижне­челюстной ветвью, которая иннервирует нижнюю челюсть, при этом ростральные волокна (глазная ветвь) поступают в верхнюю часть ядра спинномоз­гового пути в верхнешейном отделе спинного моз­га. Эти ядра тройничного нерва дают проекции в таламус и являются частью соматосенсорной и бо­левой проводящей системы ЦНС. Поражение тройничного нерва приводит к сла­бости жевательных мышц и нарушению опускания нижней челюсти в сочетании со снижением чув­ствительности на лице и утратой корнеального реф­лекса. Эти симптомы развиваются при поражении ствола мозга или ветвей тройничного нерва при вы­ходе из черепа или при прохождении их через ка­вернозный синус.
VI. Отводящий нерв
Отводящий нерв начинается из нижнедорсаль­ной части моста мозга и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза. Поражение нерва приводит к развитию двоения при взгляде в пораженную сто­рону и может быть вызвано локальной патологией ствола мозга или ложным очаговым симптомом при повышении внутричерепного давления.
VII. Лицевой нерв
Лицевой нерв — это двигательный нерв, хотя он содержит парасимпатические волокна для слезной и слюнных желез (поверхностный каменистый нерв и барабанная струна), а также чувствительные волок­на от передних 2/3 языка (барабанная струна). Дви­гательное ядро лицевого нерва находится в мосту и иннервирует все мышцы лица, кроме жевательных.
Поражение этого нерва встречается часто и мо­жет возникнуть на любом уровне. Он проходит из ствола мозга через внутренний слуховой проход, среднее ухо и сосцевидный отросток, выходит из шилосоцевидного отверстия и входит в мягкие тка­ни лица. Поражение этого нерва в любом месте при­водит к параличу мимической мускулатуры на сто­роне очага, утрате вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка, если очаг находится прокси-мальнее места отхождения барабанной струны. Чаще всего это отмечается при параличе Белла. Пораже­ние кортиконуклеарных путей (центральный пара­лич лицевого нерва) приводит к слабости нижней мимической мускулатуры противоположной сторо­ны, поскольку лишь верхняя часть ядра лицевого нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию.
VIII. Преддверно-улитковый нерв
Вестибулокохлеарный нерв проводит информа­цию от улитки (улитковый нерв), а также от полукружных канальцев и отолитового ап­парата (преддверный нерв). Поражение этого нерва (невринома слухового нерва) сопровож­дается нарушением равновесия, глухотой, звоном и шумом в ушах.
IX. Языко-глоточный нерв
Языкоглсточный нерв содержит двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Дви­гательные волокна начинаются от двойного ядра и иннервируют шилоглоточную мышцу, а чувствитель­ные волокна заканчиваются в ядре солитарного пуч­ка и проводят вкусовую чувствительность от задней трети языка и стенки глотки. Парасимпатические волокна начинаются от нижнего слюноотделитель­ного ядра и иннервируют околоушную железу. По­ражение этого нерва обычно возникает в сочетании с поражением блуждающего нерва и на­блюдается при поражении нижних отделов ствола.
X. Блуждающий нерв
От блуждающего нерва отходят двигательные во­локна к мягкому нёбу, гортани и глотке, которые на­чинаются из дорсального двигательного ядра блуж­дающего нерва и двойного ядра. Также нерв прово­дит чувствительность от надгортанника, при этом он является основным парасимпатическим нервом. Поражение блуждающего нерва приводит к дисфагии и дизартрии, а при сочетанном пораже­нии языкоглоточного нерва отмечается снижение глоточного рефлекса. Этот рефлекс заключается в ретракции языка и поднятии глоточной мускулату­ры в ответ на сенсорный стимул задней стенки глотки.
XI. Добавочный нерв
Добавочный нерв — это чисто двигательный нерв. Он начинается от двойного ядра в продолговатом мозге и иннервирует грудино-ключично-сосцевид-ную и трапециевидную мышцы. Поражение доба­вочного нерва приводит к слабости этих мышц, хотя чаще всего он поражается вместе с другими буль-барными нервами.
XII. Подъязычный нерв
Подъязычный нерв иннервирует мышцу языка. Его волокна выходят из ядра подъязычного нерва в задней части продолговатого мозга. Поражение не­рва приводит к слабости и атрофии мышцы языка, что вызывает нарушение речи и глотания, которое чаще всего наблюдается при болезни двигательно­го нейрона. Изолированное поражение этого нерва встречается редко, чаще всего он пора­жается вместе с другими бульварными нервами (на­пример, IX, X, XI ЧМН). В этом случае у больного развивается бульварный паралич. Псевдобульбар-ный паралич развивается при двустороннем пораже­нии кортиконуклерных путей, оканчивающихся на ядрах бульбарных нервов.
Ствол мозга
· Ствол представляет собой часть головного моз­га, находящуюся между большим затылочным отвер­стием, ножками мозга и таламусом. Он состоит из продолговатого мозга, моста и среднего мозга и находится кпереди от мозжечка, с которым соеди­нен тремя парами ножек мозжечка. Ствол содержит следующие структуры:
· Ядра X из XII пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), исключение составляют обонятельный и зрительный нервы.
· Глазодвигательный аппарат, включающий III, IV и VI пары ЧМН.
· Моноаминергические ядра, проецирующиеся на различные структуры ЦНС.
· Структуры, контролирующие жизненно важные функции, дыхательный и сосудодвигательный центры, а также центры, контролирующие ве­гетативную нервную систему.
· Структуры, участвующие в регуляции сознания и включающие некоторые моноаминергические ядра.
· Некоторые восходящие и нисходящие прово­дящие пути, связывающие спинной мозг с супраспинальными структурами, такими, как кора головного мозга и мозжечок, некоторые из них берут начало в стволе мозга.
· Некоторые структуры ствола мозга заслуживают отдельного рассмотрения.
· Ядра задних рогов, где заканчиваются волокна задних рогов спинного мозга, отвечающие за осязание, вибрацию и мышечно-суставное чув­ство. Релейные нейроны этой структуры по­сылают аксоны, которые перекрещиваются в продолговатом мозге и формируют медиаль­ную петлю, заканчивающуюся в таламусе.
· Пирамиды, представляющие кортикоспинальный тракт (КСТ) в продолговатом мозге, путь, перекрещивающийся на нижней границе про­долговатого мозга.
· Ядро солитарного пучка и двойное ядро обес­печивают вкусовые ощущения и двигательную иннервацию глотки посредством языкоглоточного и блуждающего нервов
· Нижние оливы продолговатого мозга получают импульсацию из нескольких источников и со­единяются с помощью проводящих путей с моз­жечком .
· Ножки мозжечка проводят информацию к моз­жечку и от него.
· Медиальный продольный пучок начинается от вестибулярных ядер и проецируется рострально, связывая некоторые глазодвигатель­ные ядра (III и VI пару ЧМН), а также каудально, формируя часть вестибулоспинального тракта.
· Вестибулярные ядра, имеющие связи с ухом и проецирующиеся в спинной мозг и мозжечок, как и другие структуры ствола.
· Черная субстанция среднего мозга содержит дофаминергические и ГАМК-ергические ней­роны. Является частью базальных ганглиев, принимающих участие в регуляции движений. Утрата дофаминергических нейронов является основным патогенетичес­ким признаком болезни Паркинсона.
· Красное ядро среднего мозга связано с мозжеч­ком, от него берет начало руброспинальный тракт, который вместе с КСТ формирует лате­ральный нисходящий путь, контролирующий движения
· Околоводопроводное серое вещество среднего мозга богато эндогенными опиоидами и осуще­ствляет супраспинальную модуляцию ноцицепции.
· Сильвиев водопровод проходит через средний мозг и соединяет IV и III желудочки. Его суже­ние приводит к развитию гидроцефалии.
· Ножки мозга содержат нисходящие проводя­щие пути от коры головного мозга к спинно­му мозгу и стволу, особенно мосту.Нижние бугорки четверохолмия среднего моз­га являются частью слухового анализатора, тогда как верхние бугорки четверо­холмия участвуют в обработке зрительной ин­формации и осуществляют контроль за дви­жениями глаз. Таким об­разом, поражение ствола мозга может иметь разрушительные последствия, при этом лока­лизацию небольших очагов всегда можно точ­но установить, поскольку количество структур, находящихся в этой области мозга, огромно. Чаще всего в стволе мозга располагаются вос­палительные очаги (например, при рассеянном склерозе) или очаги сосудистой природы. Однако нарушения функции ствола мозга могут наблюдаться и при опухолях, а также ряде других за­болеваний.

Топографические соотношения структур ствола мозга
· В нижней части продолговатого мозга (место его перехода в спинной мозг) соотношения и расположение проводниковых структур такое же как в спинном мозге. В дорсолатеральной части между клиновидным ядром, боковым кортико-спинальным трактом и дорсальным спиноцеребелляным трактом располагается спинальное ядро тройничного нерва и его тракт. В дорсальной части располагаются ядра задних рогов, где заканчиваются волокна задних рогов спинного мозга, отвечающие за осязание, вибрацию и мышечно-суставное чувство. Релейные нейроны этих структур по­сылают аксоны, которые перекрещиваются в продолговатом мозге и формируют медиаль­ную петлю, заканчивающуюся в таламусе. Затем структуры серого вещества спинного мозга теряют свое топографическое соотношение и располагаются в стволе мозга в виде ядер ЧМН В продолговатом мозге в вентральной части расположены пирамиды, представляющие кортикоспинальный тракт. В вентролатеральной части продолговатого мозга расположены нижние оливы, которые получают импульсацию из нескольких источников и со­единяются с помощью проводящих путей с моз­жечком. Латеральную часть продолговатого мозга формирует нижнюю ножку мозжечка. В дорсолатеральной части, ближе к латеральным углам ромбовидной ямки, расположены вестибулярные ядра, имеющие связи с ухом и проецирующиеся в спинной мозг и мозжечок, как и другие структуры ствола. Между нижней ножкой мозжечка и нижней оливой располагается латеральный спиноталамический тракт. Интермедианное срединное положение в продолговатом мозге занимает задний продольный пучок, двойное ядро и медиальная петля, располагающаяся ближе к вентральной поверхности. Медиальный продольный пучок начинается от вестибулярных ядер и проецируется рострально, связывая некоторые глазодвигатель­ные ядра (III и VI пару ЧМН), а также каудально, формируя часть вестибулоспинального тракта. Дорсально, ближе к дну ромбовидной ямки, располагается основная часть ядер ЧМН каудальной группы (солитарное ядро, ядро подъязычного ядра, дорсальное ядро блуждающего нерва). Ядро солитарного пучка и двойное ядро обес­печивают вкусовые ощущения и двигательную иннервацию глотки посредством языкоглоточного и блуждающего нервов.
· На границе моста и продолговатого мозга в дорсолатеральной части располагаются вестибулярные ядра, в вентролатеральной части – ядра слухового нерва. В вентральной части моста располагаются ядра лицевого нерва, в дорсальной части – ядра отводящего нерва. Аксоны лицевого нерва делают петлю вокруг ядра отводящего нерва. Латеральная часть моста формирует средние ножки мозжечка. В латеральной части моста между вестибулярными ядрами и ядром лицевого нерва залегают двигательное и спиноталамическое ядро тройничного нерва. Срединное положение в мосту занимает структура медиальной петли и ретикулярная формация. В вентральной части волокна кортико-спинального тракта располагаются диффузно из-за проходящих здесь поперечно волокон мосто-мозжечкового пути.
· На поперечном срезе среднего мозга на уровне нижних бугорков четверохолмия можно определить следующие структуры. Вентральная часть моста переходит в ножки мозга (основание). В ножках мозга проходят волокна кортикоспинального пути, занимающие соматотопическую проекцию. У основания ножек мозга залегает черная субстанция, содержащая дофаминергические и ГАМК-ергические ней­роны. Является частью базальных ганглиев, принимающих участие в регуляции движений. Вентромедиальное положение занимает пресекающиеся волокна верхних ножек мозжечка и ретикулярная формация. Дорсомедиально, ближе к сильвиеву водопроводу залегает медиальный продольный пучок, ядра блокового нерва. Вокруг водопровода располагается околопроводное серое вещество среднего мозга богатое эндогенными опиоидами и осуще­ствляющее супраспинальную модуляцию ноцицепции. Латерально-срединное положение занимают проводники чувствительности, в дорсо-вентральном направлении – латеральная, тригеминальная, спинальная и медиальная петли. На поперечном срезе среднего мозга на уровне верхних бугорков четверохолмия отмечается следующее. В области покрышки, срединно-медиальное положение занимают красные ядра, а вблизи околопроводного серого вещества располагаются ядра глазодвигательных нервов. Нижние бугорки четверохолмия среднего моз­га являются частью слухового анализатора, тогда как верхние бугорки четверо­холмия участвуют в обработке зрительной ин­формации и осуществляют контроль за дви­жениями глаз. Таким об­разом, поражение ствола мозга может иметь большие последствия, при этом лока­лизацию небольших очагов всегда можно точ­но установить, поскольку количество структур, приходящихся на эту область мозга, велико. Чаще всего в стволе мозга располагаются очаги сосудистой или вос­палительной природы.

Особенности кровоснабжения ствола головного мозга

Кровоснабжение мозгового ствола осуществляется вертебробазилярной сосудистой системой, образуемой позвоночны­ми и основной артериями и их ответвлениями.
Позвоночные артерии, которые являются ветвя­ми подключичных артерий, поднимаются к стволу мозга через отверстие в поперечных отростках верх­них шейных позвонков. На уровне нижней части моста позвоночные артерии соединяются и образу­ют основную артерию, которая затем поднимается и разделяется на две задние мозговые артерии на уровне верхней границы моста. Каждая позвоноч­ная артерия до образования основной артерии отда­ет ряд ветвей, включая заднюю спинальную артерию, заднюю нижнюю мозжечковую артерию и переднюю спинальную артерию. Эти спинальные артерии кровоснабжают верхнешейный отдел спин­ного мозга, тогда как задняя нижняя мозжечковая артерия кровоснаб­жает латеральную часть продолговатого мозга и моз­жечок. Окклюзия этой артерии приводит к развитию синдрома поражения заднелатеральных отделов продолговатого мозга Валленберга—Захарченко. От позвоночных и передних спинальных артерий, отходят многочисленные аа. sulci. Достигнув сагиттальной оси продолговатого мозга, они направляются внутрь мозгового ве­щества, участвуя в васкуляризации парамедианных сегментов верхней части спин­ного мозга.
Основная артерия отдает несколько ветвей: перед­нюю нижнюю мозжечковую артерию, ла­биринтную артерию, мостовые ветви, верхнюю мозжечковую артерию и 4-6 пар парамедианных артерий. Окклюзия этих ветвей при­водит к развитию характерных синдромов пораже­ния мозгового ствола. Иногда от основной артерии от­ходит также непарная средняя мозжечковая артерия, кровоснабжающая в стволе каудальную часть основания варолиева моста, корешки V, VII и VIII черепно-моз­говых нервов. Передняя нижняя мозжечковая артерия снабжает кровью дорсальные и боковые отделы каудальной части варолиева моста, среднюю ножку и зубчатое ядро мозжечка. Верхняя артерия мозжечка после своего отхождения от основной артерии на ее оральном конце огибает ножки мозга, уча­ствуя в их кровоснабжении и васкуляризации орального отдела варолиева моста, и разветвляется большинством своих ветвей по верхней поверхности мозжечка. Кроме того, верхняя артерия мозжечка принимает участие в образовании сосудистого сплете­ния четвертого желудочка. Задние мозговые артерии огибают ножки мозга снизу и снаружи, направляясь вверх и назад, к дорсо-латеральным поверхностям затылочных долей больших полу­шарий мозга. Они участвуют в кровоснаб­жении ножек мозга, а также ядер большого мозга, затылочных и височных долей, сосудистых сплетений третьего и боковых же­лудочков. Посредством задних соединительных артерий они вклю­чены в систему анастомозов виллизиева круга— артериального круга основания мозга, соединяющего каротидную и вертебробазилярную сосудистые системы головного мозга.
Все отходящие на разных уровнях от позвоночных и ос­новной артерий арте­риальные ветви могут быть разделены на три группы. Наиболее короткие, так называемые парамедианные артерии, которые кровоснабжают основание мозга с проходя­щими здесь пирамидными путями и нисходящими волокнами корешков черепно-мозговых нервов, внутренние отделы меди­альной петли и в дорсальных отделах— сагиттально располо­женные ядра черепно-мозговых нервов. Кроме того, выделяют короткие и длинные огибающие артерии, кровоснабжающие соответственно боковые терри­тории ствола мозга и область чепца.
Клинические синдромы сосудистого поражения ствола головного мозга формируются соответственно очагам, образуемым при окклюзии артерий кровоснабжающих эти зоны. Типичным примером парамедианного синдрома можно назвать синдром Джексона. Так называемые бо­ковые или латеральные синдромы поражения ствола, развиваю­тся вследствие вовлечения в патологический процесс коротких огибающих артерий, двигательные и чувствительные проводнико­вые нарушения выражены приблизительно в равной степени. При поражении длинных огибающих артерий мозгового ство­ла страдают дорзальные отделы покрышки и верхние части его боковых масс (дорсальные синдромы). При этом прежде всего обнаруживаются альтернирующие синдромы, нарушения чувствительности на противоположной стороне от очага, за счет одновременного страдания проводниковых структур медиальной петли и чувствительного ядра тройничного нерва (синдром Валленберга-Захарченко). В патологический процесс могут вовлекаться также структуры заднего продольного пучка, что влечет за собой появление нистагма и парез взора. Двигательные проводниковые рас­стройства при дорсальных синдромах не встречаются. Отмечено, что отдельные функционально важные об­разования мозгового ствола, в частности, среднего мозга, кровоснабжаются одновременно несколькими крупными артерия­ми. Венозная система ствола мозга и мозжечка пред­ставлена дуральными венозными синусами задней черепной ямки.
СИНДРОМЫ СТВОЛА МОЗГА
Неврологические топические синдромы ствола мозга могут быть сгруппированы в синдромы среднего мозга, синдромы моста моз­га (варолиева) и синдромы продолговатого мозга. Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы в зависимости от отношения их к поперечнику ствола мозга на синдромы чепца (tectum), по­крышки (tegmentum) и основания (basis). Кроме того, синдромы поражения ствола мозга можно подразделить (на основании зон кровоснабжения артерий ствола), в основном это относится к поражениям моста и продолговатого мозга, на парамедианный, вентролатеральный и дорсолатеральный синдром. Помимо указанных групп синдромов, к топическим синдро­мам ствола относятся псевдобульбарный синдром и синдром медиальной петли.
Синдром моста мозга

Синдром моста мозга складывается из альтернирующих син­дромов, а также синдромов «запертого человека» и Боннье.
Клиническим проявлением синдрома варолиева моста явля­ется поражение черепных нервов уровня моста — V, VI, VII и VIII, сочетающихся с горизонтальным («мостовым») парезом взора и проводниковыми симптомами (пирамидными, мозжечковыми, чувствительными).
Синдром Боннье
Сочетанное поражения ядер черепных нервов VIII (слу­ховых и вестибулярных) и V моста мозга одной стороны. Характеризуется нарушени­ем функции нервов — вестибулярного (голово­кружение, тошнота, рвота, нистагм), слухового (снижение слуха вплоть до глухоты) и невралгии тройничного нерва, локомотор­ной слабостью, подавленностью. Встречается при травматиче­ском или дегенеративном повреждение ядра Дейтерса или вести­булярного тракта и находящихся рядом слухового ядра VIII нерва и корешков тройничного нерва.
Дифференцировать с син­дромом Меньера, невриномой VIII, отогенным голово­кружением.

Синдром «запертого человека» («locked-syndrom»)

Свое­образное состояние (состояние псевдокомы), характеризующееся ясным сознанием и сохранностью чувствительности при полной утрате всех двигатель­ных функций (тетраплегия) и речи (с сохранением слуха и понимания речи). Остается сохранной лишь функция отдель­ных глазодвигательных мышц (вертикальное движение глазных яблок). Общение с окружающим миром возможно лишь путем мигания и движения глаз.
Прогноз при синдроме «запертого человека» крайне не благоприятный: летальный исход часто наступает через несколько дней, не­дель, а в редких случаях и месяцев. Данный синдром наблюдается вследствие быстро развивающихся обширных поражений кортико-спинальных и кортиконуклеарных путей на уров­не моста при сохранности структур покрышки (при тромбозе основной артерии, остром стволовом эн­цефалите с базальным поражением и синдроме Гийена — Барре).

Синдром продолговатого мозга
Синдром продолговатого мозга характеризуется следующими синдромами: бульбарным, перекрестного паралича, медиаль­ной петли и альтернирующих. Клинический синдром продолговатого мозга проявляется бульбарным параличом или каким-либо из альтернирующих синдро­мов, часто сочетающихся с нарушениями дыхания и кровообра­щения.
Синдром перекрестного паралича
Перекрест­ный (в правой руке и в левой ноге или, наоборот, в левой руке и в правой ноге) паралич (парез), обусловленный наличием патоло­гического очага в области перекреста пирамид. Наиболее частыми причинами этого синдрома являются опу­холь, травматическое поражение или врожденные аномалии раз­вития кранио-вертебрального перехода типа синдрома Арноль­да — Киари.

Синдром медиальной петли
Совокупность проводниковых расстройств чувствительности (так­тильной, мышечно-суставной, болевой и температурной) и сенситивной гемиатаксии, возникающих на противоположной сто­роне тела. Клинические проявления синдрома медиальной петли зави­сят от уровня ее поражения. При поражении медиальной петли в продолговатом мозге выше ее перекреста и на уровне моста клиническая картина характеризуется сочетанием расстройство глубокой чувствительности на стороне, противополож­ной пораженной медиальной петле. При поражении медиальной петли на уровне среднего мозга наблюдаются расстройства глубокой и поверхностной чувствительности на стороне, про­тивоположной пораженной медиальной петле.
Синдром «открытого рта»
Проявляется комой, нарушением ритма дыхания (дыхание аритмичное, с периодами апноэ) с постоянно открытым ртом. Рот откры­вается еще шире при каждом вдохе (вследствие повышенного тонуса мышц, открывающих рот). Возникает при кровоизлиянии в IV желудочек.

Альтернирующие синдромы ножек мозга

Название синдрома. Локализация очага. Бассейн артерии
Клиническая симптоматика
на стороне очага
на противоположной


Синдром Вебера
Внутристволовые поражения корешка III черепного нерва и пирамидного пути
Ветви задней мозговой артерии
Частичное или полное поражение внугристволового корешка III черепного нерва (птоз, нарушение движений глазного яблока вверх, кнутри, вниз, расходящееся косоглазие, мидриаз)
Центральная гемиплегия с центральным параличом VII и XII и гемианастезия

Синдром Монакова
Ветви задней мозговой артерии
Птоз, сходящееся косоглазие, мидриаз, ограничение движений глазного яблока кнугри, вверх и вниз
Пирамидные (гемипарез) чувствительные (гемианесгезия) экстрапирамидные симптомы (хореоатетоз)

Синдром Бснедикта
Очаг расположен более дорсально Поражение III нерва
Ветви задней мозговой артерии
Периферический паралич III нерва (птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз)
Экстрапирамидные симптомы (интенционное дрожание, хореоатетоз, изменение тонуса
по пластическому типу, гемигиперкинез). Легкий гемипарез

Сидром Клодта (нижний синдром красного ядра)
Поражение нижних отделов красного ядра
Парамедианные артерии ствола
Периферический паралич III нерва (птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, ограничение движений глазного яблока кнугри)
Мозжечковые симптомы (гемиатаксия, дисметрия, адиадохокинез)

Синдром Фуа
(верхний синдром красного ядра без вовлечения в процесс III нерва)
Парамедианные артерии ствола
Симптомов нет: не является истинно альтернирующим синдромом
Сочетание мозжечковых (интенционное дрожание), экстрапирамидных (хореиформный гиперкинез) и чувствительных (гемигипестезия) расстройств

Альтернирующие синдромы моста мозга
Синдром Мийяра-Гублера
Очаг в области ядра VII нерва
Ветви основной артерии
Периферический паралич VII нерва, но без нарушения вкуса
Спастическая гемиплегия, реже - гемигипостезия

Синдром Фовилля
Одновременное поражение VI и VII нервов
Ветви основной артерии
Сходящееся косоглазие. Периферический паралич
Центральный гемипарез, гемигипостезия

Синдром Бриссо-Сикара
Процессы, раздражающие ядро VII нерва
Ветви основной артерии
Гемиспазм мимических мышцЦентральный гемипарез, гемигипостезия

Синдром Раймона-Сестана
Поражение в области заднего продольного пучка
Ветви основной артерии
Паралич взора в сторону очага
Центральный гемипарез, гемигипостезия

Синдром Гасперини
Поражение V,VI,VII,VIII ЧМН
Ветви основной артерии
Поражение V,VI,VII,VIII ЧМН
Гемигипестезия, иногда – гемипарез центральный

Синдром Грене
Поражение ядра V нерва спиноталамического пути
Ветви основной артерии
Диссоциированное расстройство чувствительности на лице, иногда – с поражением жевательных мышц
Гемигипестезия

Альтернирующие синдромы продолговатого мозга

Название синдрома.Локализация очага.
Бассейн артерии
Клинические симптомы
на стороне очага
на противоположной

Синдром Джексона
В области ядра XII нерва Бассейн передней спи-нальной артерии
Периферический пара­лич XII нерва
Проводниковые гемипарез, гемианестезия

Синдром Авеллиса
В области ядер, IX и X черепных нервов Парамедианные ветви позвоночной артерии
Периферический пара­лич мягкого неба и го­лосовой связки
Проводниковые гемипарез, гемигипестезия

Синдром Шмидта
В области ядер IX, X, XI и XII черепных нервов Парамедианные ветви позвоночной артерии Периферический пара­лич мягкого неба, го­лосовой связки, поло­вины языка, грудинно-ключично-сосковой и трапециевидной мышц
Проводниковые гемипарез, гемигипестезия

Синдром Валенберга — Захарченко
В области ядер X, IX и V черепных нервов, чувствительных, Мозжечко­вых и симпатических путей
Бассейн задне-нижней мозжечковой артерии
Периферический пара­лич мягкого неба, голосовой связки, расст­ройства чувствительно­сти на лице по лукович­ному типу, синдром Гор­нера
Проводниковая гемигипестезия болевой и температурной чувстви­тельности

Синдром Бабинского — Нажотта
В области нижней нож­ки мозжечка и симпати­ческого пути Бассейн задне-нижней мозжечковой артерии
Мозжечковые симп­томы (гемиатаксия, дисметрия, адиадохокинез, снижение мышечного тонуса), синдром Горнера
Проводниковые расст­ройства

Синдром Раймона
В области нижнего отде­ла ствола — чувствитель­ного ядра V черепного нерва
Бассейн задне-нижней мозжечковой артерии
Болевая и температур­ная анестезия в области лица гомолатерально
Проводниковая геми­гипестезия (болевая и температурная)